Вазомоторний риніт: патогенез, клініка, діагностика і можливості

А.С. Лопатин, А.В. Варвянская

ності і трансформації її в бронхіальну астму. З цього не рекомендується використовувати термін ВР, коли клінічний випадок відповідає одній з нозологічес ких форм, що мають самостійний патогенез, таких як персистуючий алергічний риніт, неаллергический риніт з еозинофільним синдромом, медикаментозний ри ніт, гормональний риніт (риніт вагітних, пубертатний, менструальний, менопаузальний риніт ), харчової риніт.

Можна виділити наступні форми ВР:

• викликаний фізичними, хімічними або токсично чинниками,

• психогенний (розвиток судинного дисбалансу связа але з лабільністю вегетативної нервової системи),

Андрій Станіславович Лопатин - професор, зав. ка Федра хвороб вуха, горла, носа ММА ім. І.М. Січі нова.

Анастасія Володимирівна Варвянская - ординатор кафедри.

ВР - найбільш поширена форма хронічного неалергічного риніту, з якої клініцисту приходить ся стикатися постійно. Наприклад, в США нараховуючи ється 19 млн. Хворих ВР, а ще 26 млн. Страждають від сме змішаних форм ВР .

Етіологія і патогенез

Закладеність носа і утруднення носового дихання при ВР обумовлені лабільністю і підвищеним даху наповненням судин носових раковин. В основі цього феномена лежить дисфункція вегетативної нервової си стеми (НС), яка, як правило, не обмежується ав тономной НС порожнини носа, а супроводжується в тій чи іншій мірі проявами загальної вегетосудинної дис тоніі. Сам факт наявності вегетосудинної дисфункції у хворих ВР є безперечним, але конкретні хутра нізми, що призводять до розвитку захворювання, до цього дня викликають дискусії. З середини XX століття було прийнято вважати, що в основі патогенезу ВР лежить підвищення ак тивності парасимпатичного відділу вегетативної НС . Результати досліджень, проведених в останні роки , дозволяють оскаржувати цей постулат і свидетельст вуют, що основною причиною розвитку ВР є знижено ня тонусу симпатичної НС . Таким чином, можна говорити про те, що при ВР порушується баланс між оздоб

хронічний еозинофільний риніт

лами вегетативної НС за рахунок підвищення тонусу одного або зниження тонусу іншого її відділу. Залишається неясний ним, які зовнішні і внутрішні чинники можуть иниц вати цей патологічний процес і які умови необ ходимо для розвитку такого дисбалансу.

Основними симптомами ВР є утруднення носового дихання, закладеність носа, прозорі виокрем лення з носа, відчуття стікання слизу по задній стінці глотки. Іноді пацієнти скаржаться на головний біль, сни жение нюху.

Закладеність носа обумовлена ​​збільшенням в об'єк Еме нижніх носових раковин (в результаті підвищеного кровонаповнення судин) і виникає зазвичай у вигляді при ступити з появою рясних слизових або рідких виділень і багаторазовим чханням . Часто закладений ність носить попеременний характер (закладає то одну, то іншу половину носа), що буває особливо виражено в положенні лежачи при перевертанні з одного боку на інший. Розвивається нерідко при ВР гіпертрофія але вих раковин стає причиною стійкого утруднення носового дихання .

ВР частіше хворіють жінки старше 20 років з вегетососу ДіСтено дистонією в анамнезі . Типові ознаки ва готоніі. акроціаноз, брадикардія, знижений артери ально тиск, сонливість, неврастенія .

Нераціональне застосування судинозвужувальних ка пель (адреномиметиков) при ВР може призводити до тахи кардії, порушень сну, головного болю, підвищення арте ріального тиску або стенокардії . тривале ис

користування судинозвужувальних крапель при хронічному нежитю згодом викликає необхідність підвищувати їх дозу для досягнення більшого ефекту. Це способст яття розвитку реактивної гіперплазії слизової оболоч ки, особливо нижніх носових раковин, гіперплазії їх до стного остова, посилює дисбаланс вегетативної НС і в кінцевому підсумку призводить до обструкції просвіту порожнини носа, не усуває деконгестантами .

При передній риноскопії слизова оболонка по лости носа виглядає злегка гиперемированной, з сінюш ним відтінком, нижні носові раковини збільшені в обсязі за рахунок набряку слизової оболонки, в порожнині носа присутній слизової виділення. Збільшені носо ші раковини нерідко не дозволяють побачити деформації задніх відділів перегородки носа, які є ис тинной причиною вазомоторних порушень. Після сма зв'язування слизової оболонки носових раковин 0,1% рас твором адреналіну вони зменшуються до нормальних раз розмірів. Якщо носові раковини збільшені за рахунок гіпер Плаза кісткового остова, їх розмір істотно не змінюється .

Надійних специфічних методів діагностики ВР не існує, тому діагноз зазвичай встановлюють шляхом виключення подібних форм риніту і виявлення чинників, що провокують виникнення симптомів . За клини ного проявам всі форми цілорічного риніту досить схожі, однак при детальному расспросе біль ного можна виявити непрямі ознаки тієї чи іншої форми риніту.

У диференціальної діагностики з неаллергічес ким ринітом з еозинофільним синдромом допомагає визначення кількості еозинофілів в носовому секреті.

Методи об'єктивної оцінки носового дихання - аку стіческій рінометрія (АР), передня активна рино манометр (ПАРМ) - неспецифічні і мають второсте пінне значення. Певну допомогу у виявленні ги перергіческой реакції на неспецифічні стимули надають провокаційні тести з гістаміном, мета

холін і холодним повітрям, але застосування цих мето дик в клінічній практиці обмежена складністю їх проведення і відсутністю стандартизації.

Можливо, одним з методів диференціальної діа гностики ВР стане електрофоретичний аналіз носо вого секрету. білковий склад якого відрізняється у хворих на алергічний риніт, ВР і у здорових осіб . У хворих на алергічний риніт в назальному секреті істотно підвищена концентрація альбумінів і їх фракції з молекулярною масою близько 26 кДа, при ВР зі тримання цих білків в 2-5 разів нижче.

Буває необхідно проводити диференційну ді агностику ВР з синусити. Захворювання ОНП можна ис виключити, виконавши рентгенографію або комп'ютерну то мографію ОНП.

У зв'язку з відсутністю універсальної концепції етіо патогенезу (яка добре розроблена, наприклад, для алергічного риніту) більшість існуючих ме тодов лікування ВР є лише симптоматичними. Ефек тивність багатьох з них сумнівна, так як відомості про неї засновані тільки на персональному досвіді клініціс тов. І все ж існують препарати для лікування ВР з до казанной ефективністю.

Ефективність топического антигістамінні препарати азеластина була підтверджена в трьох багато центрових плацебоконтроліруемих дослідженнях . Азеластин, формально будучи блокатором Н 1 гістаміну вих рецепторів, крім цього здатний пригнічувати синтез лейкотрієнів, кінінів і цитокінів, а також продукцію вільних радикалів і експресію міжклітинних молі кул адгезії .

Призначення антихолінергічних препаратів обос новано в тих випадках, коли основним симптомом ВР явля ються рясні виділення з носа. Ефективність Ипра стежки броміду була підтверджена в декількох контро ліруемих дослідженнях . Було показано, що Ипра стежку в дозі 320 мкг / добу достовірно перевершує плацебо за впливом на обсяг назальної секреції. При використанні більш високих доз часто відзначалися сухість, закладеність носа, кров'янисті виділення з носа. Навіть при тривалому прийомі препарату не возника ло помітної зміни ультраструктури і клітинного зі става слизової оболонки, частоти биття війок, по рогів нюху . У Укаїни інтраназальні форми ип ратропія поки не зареєстровані.

Є невеликий, але багатообіцяючий досвід ліку вання ВР капсаїцином - екстрактом червоного пекучого пров ца. Його дія заснована на селективної блокади пеп тідергіческіх нейронів, що призводить до запобігання виділення нейропептидів у відповідь на фізичні раздра жителі. Результатом проведеного проспективного некон троліруемого дослідження стало зменшення вираженості основних симптомів ВР на 62-72%, а також поклади кові динаміка показників ПАРМ .

До появи сучасних ІНГКС і топічних анти гістамінних препаратів основну роль в лікуванні ВР гра чи фізичні методи. Сьогодні зберігають визначено ве значення методи, що впливають на вегетативну іннервацію слизової оболонки порожнини носа: ендон зальний електрофорез хлористого кальцію, сульфату цин ка, амінокапронової кислоти, ультрафонофорез Гідрокор тізоновой мазі, спленина. Використовується іглорефлексоте рапия. Нормалізує, на мікроциркуляцію в слизовій оболонці надає випромінювання гелій неонового лазера, особливо в комплексі з іншими лікувальними меро підприємствами. Однак уявлення про ефективність цих методів базуються тільки на клінічному досвіді і не під підтверджені в контрольованих дослідженнях.

Консервативне лікування ВР є дуже складну проблему, і починати його слід не з емпіріч ського призначення лікарського препарату, а з виявле ня причини назальной гіперреактивності, будь то гаст рофарінгеальний рефлюкс або приховані аномалії внут ріносових структур (хірургічна корекція перегород ки носа повинна бути виконана в самому початку лікування). Якщо таких причин немає або ефективно впливати на них не вдається, можуть бути проведені курс лікування ІНГКС, фізіотерапія, голкорефлексотерапія, лазеротера

Мал. 1. Динаміка симптомів ВР на тлі лікування Насо беком: а - утруднення носового дихання, б - закладений ність носа.

рапия. При відсутності достатнього ефекту від консерв ватівних заходів і зберігається скруті носового дихання необхідно вирішувати питання про хірурги зації втручанні на нижніх носових раковинах, до лось має бути підслизовим (лазерна або шейвер ная конхотомія, остеоконхотомія, вазотомія, ультразву ковая дезінтеграція).

Нами було проведено дослідження ефективності интраназального спрею беклометазону дипропіонату (Насобек) при медикаментозної і ідіопатичною фор мах ВР.

У дослідження включалися пацієнти у віці від 16 до 75 років з клінічними проявами ВР (при суб'єктів

тивной оцінці вираженості симптомів сума балів ≥3). Всім хворим до включення в дослідження прово

дили рентгенографію ОНП в носоподбородочной проек ції і шкірні алергопроби. Критеріями виключення яв лялісь: виражене викривлення перегородки носа, клі нічних і рентгенологічні ознаки синуситу, опу холи ОНП або порожнини носа, вагітність, годування груддю, а також позитивний шкірний тест хоча б з од ним алергеном.

У дослідженні взяли участь 20 хворих (16 жі нок і 4 чоловіки) у віці від 16 років до 71 року, причому 15 пацієнтів мали медикаментозну, а 5 - ідіопатічес кую форму ВР.

Хворі отримували Насобек по 2 дози в кожну ніздрю 3 рази в день (загальна доза 600 мкг / добу) протягом 30 днів. За цей час трикратно (до початку прийому пре Параті, на 14 й і 30 й дні дослідження) хворі отме чали суб'єктивну вираженість основних симптомів ВР (утруднення носового дихання, закладеність носа, кількість виділень з носа, зниження нюху, го умовні болю). Лікар при передній риноскопії візуально оцінювали набряк слизової оболонки, секрет в порожнини але са, збільшення в обсязі нижніх носових раковин. У ті ж терміни проводили ендоскопічне фотографування порожнини носа і об'єктивну оцінку носового дихання за допомогою АР і ПАРМ.

На тлі лікування Насобек від візиту до візиту відзначатимуть лись статистично значуще поліпшення носового нку ня, зменшення закладеності носа, кількості виділ ний з носа і головних болів (рис. 1). Статистично до вірогідно поліпшення нюху не відбулося.

Потреба у використанні судинозвужувальних ка пель знизилася в середньому в 5,5 рази. Дев'ять з 15 паціен тов змогли відмовитися від використання деконгестантів.

За даними АР до третього візиту зазначалося збільшен ня обсягу порожнини носа на 11% (p - 0,05). Зміни ми мінімальними площі поперечного перерізу порожнини носа не досягали статистичної достовірності. За даними ПАРМ (рис. 2) до третього візиту зазначалося збільшення сумарного об'ємного потоку на 32% (p - 0,05) і знижено ня сумарного опору на 32% (p - 0,05).

Позитивна динаміка вираженості суб'єктивних симптомів, зменшення опору і збільшення об'єк ема порожнини носа супроводжувалися позитивними изме нениями ендоскопічної картини: зменшенням разме рів нижніх носових раковин і кількості секрету в поло сти носа (рис. 3).

Таким чином, на тлі лікування хворих ВР інтрана зальним спреєм Насобек зазначалося статистично до вірогідно поліпшення носового дихання (як суб'єктивних ве, так і об'єктивне - за даними ПАРМ і АР), уменьше ня закладеності носа, виділень з носа, головних бо лей, а також зниження потреби в використанні

Мал. 3. Ендоскопічні фотографії порожнини носа при ВР: а - до початку лікування, б - після закінчення курсу ліку вання Насобек.

деконгестантів в разі медикаментозного риніту. Ін траназальние глюкокортикостероїди, зокрема Насо бек, є ефективним засобом для лікування вазо моторного риніту, реальною альтернативою операціями на носових раковинах.

4. Дайняк Л.Б. Вазомоторний риніт. М. 1966.

18. Французів Б.Л. Французова С.Б. Лікарська терапія за ахворювань вуха, горла і носа. Київ, 1988.

28. Kirkegaard J. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1987. V. 79. P. 585.

Книги Видавничого дому "Атмосфера"

Авдєєв С. Бронхіальна астма в таблицях і схемах

У стислій формі викладаються основні відомості про бронхіальній астмі та принципах її діагностики, профілактики та лікування. 48 c.

Для лікарів пульмонологів і терапевтів.

Авдєєв С. Хронічна обструктивна хвороба легень: Кишеньковий керівництво для практичних лікарів

У стислій формі викладаються основні відомості про хронічної обструктивної хвороби легень та принципи її діагностики, профілактики та лікування. 120 c. мул.

Для лікарів пульмонологів і терапевтів.

Всю додаткову інформацію можна отримати на сайті www.atmosphere iblog.in.ua