В.М. Kрасовскій
Інститут урології АМН України (Kиев)

Вивчено порівняльна ефективність використання препаратів Метронідазолу, тинідазолом, Німоразол, Тенонітрозол, Орнідазолу в лікуванні 126 хворих на урогенітальний трихомоніаз.

Ефективність Метронідазолу склала 40,4%, тинідазолом - 44,1%, Німоразол - 85,7%, Тенонітрозол - 89,7%, Орнідазолу - 93,3%, Орнідазолу + Тенонітрозол - 97,7%. Препарати відрізняються різної переносимістю і кількістю побічних ефектів: Метронідазол - 23,3%, Тинідазол - 25%, Німора-зол - 12,5%, Тенонітрозол - 12%, Орнідазол - 9,1%, Орнідазол + Тенонітрозол - 9,1% . Кращі результати отримані в групах пацієнтів, які отримували: Орнідазол (93,3%), Тенонітрозол (89,7%), а також комбінація їх послідовного застосування Орнідазол + Тенонітрозол (97,7%). Результати дослідження можна використовувати в клінічній практиці.

Kлючевие слова: хронічний урогенітальний трихомоніаз, лікування, Метронідазол, Тинідазол, Німоразол, Тенонітрозол, Орнідазол.

Research of comparative efficiency of application of metronidazolum, tinidazolum, nimorazolum, tenonitrazolum, ornidazolum in treatment of patients with chronic urogenital trichmoniasis. V.M. Krasovsky

The comparative is studied efficiency of the use of preparations of Metronidazolum, Tinidazolum, Nimorazolum, Tenonitrazolum, Ornidazolum in treatment of patients with chronic urogenital trichmoniasis for 126 patients. Efficiency of Metronidazolum was 40,4%, Tinidazolum - 44,1%, Nimorazolum - 85,7%, Tenonitrazolum - 89,7%, Ornidazolum - 93,3%, Ornidazolum + Tenonitrazolum - 97,7%. Preparations differ different bearableness and amount of side effects: Metronidazolum - 23,3%, Tinidazolum - 25%, Nimorazolum - 12,5%, Tenonitrazolum - 12%, Ornidazolum - 9,1%, Ornidazolum + Tenonitrazolum - 9,1%. The best results are got in groups which got: Ornidazolum (93,3%), Tenonitrazolum (89,7%), and also combi nation of their successive application of Ornidazolum + Tenonitrazolum (97,7%). Research results can be recommended for the use in clinical practice.

Keywords: chronic urogenital trichmoniasis, treatment, Metronidazolum, Tinidazolum, Nimorazolum, Tenonitrazolum, Ornidazolum.

В останні десятиліття трихомоніаз набув широкого поширення. Найчастіше це захворювання діагностують у чоловіків і жінок молодого віку - від 16 до 35 років, з яких великий відсоток хворих становлять особи з іншими венеричними захворюваннями і ті, хто часто змінюють статевих партнерів .

Зараження трихомоніазом відбувається в основному статевим шляхом, побутовим шляхом (плаваючи в басейні або річці, в душі, в сауні) заразитися практично неможливо. Однак в спермі, сечі і воді збудник залишається життєздатним протягом 24 год. У хворих або у тих, хто переніс цю інфекцію, виробляються сироваткові і секреторні антитіла, які вказують на збудника, але імунітет у відношенні трихомонадною інфекції не розвивається .

До головних особливостей захворювання слід віднести те, що збудник дуже легко передається людині, яка мала статевий зв'язок з інфікованим, наявність на поверхні мікроорганізмів гіалуронідази, каталази, амілази, здатність повторювати рельєф епітеліальної клітини і проникати в клітину господаря, здатність захиститися від руйнівної дії організму за допомогою фіксації на своїй поверхні антитрипсина, наявність прямої залежності вірулентності урогенітальних трихомонад від їх гемолітичної активності, здатність прикріплюватися до лейкоцитів, еритроцитів, епітеліальних клітин за рахунок гликопротеида.

Виділяють кілька форм трихомоніазу: свіжа гостра, підгостра, торпидная, хронічна, тріхомонадоносітельство. Хронічна форма захворювання характеризується малосимптомно течією, коли з моменту зараження пройшло більше 2 міс. Періодичні загострення можуть бути спровоковані зниженням опірності організму, надмірним вживанням алкоголю, зміною рН вмісту сечівника. Тріхомонадоносітельство - форма захворювання, при якій відсутні будь-які симптоми .

діагностика трихомоніазу здійснюється на підставі клінічних ознак і результатів лабораторних досліджень. Для отримання більш точного результату використовують відразу декілька методів, а матеріал для вивчення беруть з різних осередків запалення. Застосовують наступні лабораторні методи: латекс-аглютинація (використовують для виявлення тріхомонадоносітельства), культуральні (використовують для діагностики атипових форм), імунологічні, мікроскопія нативного препарату (дозволяє по грушоподібної або овальної форми, а також характерним рухам мікроорганізму визначити наявність трихомонади), мікроскопія пофарбованого препарату (дає можливість проводити дослідження, коли матеріал взято досить давно), люмінесцентна мікроскопія (заснований на світінні мікроорганізму в ультрафіолетових променях). Найточніший і сучасний метод - ДНK (ПЛР) -діагностика. Для її проведення з біологічного матеріалу витягають генетично унікальний шматочок ДНK мікроорганізму. Всі можливі помилки даного методу складають 5%. Цей метод відрізняється не тільки точністю, але і швидкістю виконання (1-2 дні) .

лікування трихомоніазу призначають обов'язково після огляду і лабораторного обстеження з урахуванням кількості вогнищ інфекції, тяжкості захворювання та індивідуальних особливостей пацієнта. Крім того, лікування трихомоніазу за вимогами ВООЗ проводять всім статевим партнерам, якщо у одного з них виявлено інфекцію (трихомонада). Особливістю захворювання є наявність безлічі вогнищ інфекції. З огляду на цей факт, хворим призначають комплексну терапію, що включає: прротівопротозойние препарати, антибактеріальні препарати, місцеве лікування, етіотропні методи, вітаміни, біостимулятори, іммунокоррегирующие методи, симптоматичне лікування, гепатопротектори, протигрибкові препарати. На тлі лікування статеве життя і прийом алкоголю не рекомендуються . Вибір тактики лікування слід здійснювати індивідуально, з урахуванням клініко-анамнестичних даних.

Лікування гострої форми: етіотропна терапія, антибактеріальні препарати за індивідуальними показаннями, ферменти, що покращують травлення, вітамінотерапія, протівотріхомонадние препарати для місцевого застосування в осередках запалення. Після закінчення етіотропної терапії рекомендується провести курс антиоксидантної терапії (перорально та місцево) в поєднанні з гепатопротекторними засобами.

Лікування хронічної форми:

  • Підготовчий етап: лікарські засоби, що підвищують загальний і / або місцевий імунітет (за показаннями), вітамінотерапія, антиоксиданти, місцеве лікування вогнищ ураження.
  • Базисна терапія: протівотріхомонадние препарати, антибактеріальні препарати за показаннями, імуномодулюючі препарати за показаннями, ферменти, що покращують травлення, протеолітичніферменти, гормонзаместітельние препарати (всередину або місцево) за показаннями, антиоксиданти.
  • Відновлювальна терапія: гепатопротектори, антиоксиданти - місцево, фізіотерапевтичні процедури, вітамінотерапія.

перше контрольне обстеження у чоловіків проводять на 7-10-й день після закінчення лікування трихомоніазу: пальпаторное обстеження передміхурової залози і насінних бульбашок, мікроскопічне дослідження їх секрету. Через 1 тиждень призначають провокацію. Якщо після провокації трихомонадная інфекція не виявлена, то на останній контрольне обстеження пацієнт приходить через 1 міс.

Розрізняють етіологічне і клінічне одужання від трихомоніазу. Етіологічне видужання: при контрольних обстеженнях після курсу лікування трихомонади не виявлені протягом 1-2 міс. у чоловіків. Для контрольних обстежень застосовують культуральні і бактеріоскопічні лабораторні методи. Kлініческое одужання: зникнення симптомів хвороби. Нерідко у чоловіків після настання етіологічного одужання симптоми трихомоніазу зберігаються. Посттріхомонадних запальні процеси бувають у пацієнтів з ускладненими або хронічними формами хвороби .

Етіотропна терапія трихомоніазу проводять декількома препаратами: це метронідазол, тинідазол, німоразол, Тенонітрозол, орнідазол, секнідазол, флюнідазол, карнідазол. Перших п'ять препаратів зареєстровані і їх застосовують в Україні.

Лікарська резистентність, її механізми та клінічне значення

В останні роки у мікроорганізмів все частіше виробляється лікарська резистентність до різними препаратів у зв'язку з неконтрольованим, неефективним або тривалим лікуванням, самолікуванням. Частота розвитку резистентності та рівень стійкості істотно розрізняються в залежності від виду мікроорганізму, хімічного складу препарату, ефективності застосовуваних доз і схем лікування.

Розвиток стійкості пов'язано в першу чергу зі зниженням активності нітроредуктаз мікробної клітини і відповідно зі зниженням внутрішньоклітинної біотрансформації препаратів. В результаті зменшується утворення комплексів з ДНK, знижуються процеси утворення вільних радикалів і концентрація цитотоксичних продуктів метаболізму. Розвиток стійкості може бути обумовлено також порушенням транспортних систем клітини (зниження проникності клітинної стінки у анаеробів і мікроаерофілов і клітинної оболонки у найпростіших), включаючи феномен викиду.

У зв'язку з цим була зроблена спроба провести дослідження порівняльної ефективності різних протівотріхомонадних препаратів.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

У відділенні сексопатології та андрології Інституту урології АМН України вивчали клінічну ефективність різних протівотріхомонадних препаратів: Метронідазолу, тинідазолом, Німоразол, Тенонітрозол, Орнідазолу у хворих на хронічний урогенітальний трихомоніаз. Крім того, проводили ретроспективний аналіз чутливості вагінальної трихомонади до різних протипротозойних препаратів і оцінювали їх ефективність і безпеку.

Під спостереженням знаходилися 370 пацієнтів з хронічним урогенітальним трихомоніазом у віці від 21 до 48 років і тривалістю захворювання від 3 міс. до 8 років. Діагноз урогенітального трихомоніазу встановлювали на підставі загальноприйнятих принципів з виявленням трихомонад, що підтверджено мікроскопією пофарбованих мазків, дослідженням нативного препарату, культуральним методом, а також методом ПЛР.

Всі хворі були розділені на групи:

1-я група (52 пацієнта) отримувала в якості протівотріхомонадних препарату Метронідазол в стандартній дозі протягом 10 днів.
2-я група (43 пацієнти) - Тинідазол по 0,5 г 4 рази на день з інтервалом 15 хв 2 дня.
3-тя група (49 чоловіків) - Орнідазол по 0,5 г 2 рази на день протягом 10 днів.
4-я група (56 чоловіків) - Німоразол по 0,5 г 2 рази на день протягом 6 днів.
5-я група (126 чоловіків) - Тенонітрозол по 0,25 г 2 рази на день протягом 8 днів.
6-я група (44 чоловіків) - Орнідазол по 0,5 г 2 рази на день протягом 10 днів і Тенонітрозол по 0,25 г 2 рази на день протягом 8 днів.

З метою корекції імунного статусу призначали індуктор інтерферону рослинного походження кагоцел, як гепатопротектор використовували препарат легалон - 140 мг в день стандартних доз на курс лікування. Для отримання антибактеріального ефекту (через наявність TANK-функції у трихомонади) призначали препарат групи макролідів кларитроміцин в дозі по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів, пацієнти також отримували симптоматичне та фізіотерапевтичне лікування.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Результати комплексного курсового лікування пацієнтів в номінації «клінічне одужання» через 30 днів після закінчення лікування наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Ефективність етіотропної терапії урогенітального трихомоніазу різними препаратами

Kак видно з наведених даних, кращі результати отримані при використанні методу ПЛР в групах пацієнтів, які отримували: Орнідазол (93,3%), Тенонітрозол (89,7%), а також їх комбінацію послідовного застосування Орнідазол + Тенонітрозол (97,7% ). Метод мікроскопії показав дещо гірші результати по всіх групах пацієнтів, що обумовлено суб'єктивністю самого методу і властивістю мімікрії трихомонади. Але ефективність лікування в тих же групах була вищою.

При проведенні ретроспективного аналізу чутливості вагінальної трихомонади до різних протипротозойних препаратів оцінювали їх ефективність. Був проведений аналіз культуральних посівів трихомонад з підбором чутливості до антипротозойним засобів у 243 пацієнтів, яку визначали за відсотком виявлення високої чутливості до препарату (чиста зона 20 мм і більше навколо диска або відсутність збудника в чашці з препаратом). Високою чутливістю володів препарат в разі наявності цих показників в більш ніж 75% культуральних посівах, середній - від 50 до 75%, низький - менше 50%. Результати представлені на рис. 1.

Рис 1. Відсоток високої чутливості трихомонади до різних препаратів

Крім того, нами була оцінена ефективність лікування різними препаратами хворих, грунтуючись на повній відсутність збудників, на що вказує молекулярно-генетичний метод. Дані наведені на рис. 2.

Мал. 2. Ефективність терапії трихомоніазу різними препаратами

При визначенні кількості побічних явищ при використанні різних протипротозойних препаратів виявлено результати, які наведені на рис. 3.

Мал. 3. Кількість побічних явищ при використанні різних протипротозойних препаратів

1. При вивченні клінічної ефективності різних протівотріхомонадних препаратів у хворих на хронічний урогенітальний трихомоніаз виявлено, що ефективність (за критерієм ерадикації трихомонади) Метронідазолу склала 40,4%, тинідазолом - 44,1%, Німоразол -85,7%, Тенонітрозол - 89,7 %, Орнідазолу - 93,3%, Орнідазолу + Тенонітрозол - 97,7%.
2. Препарати відрізняються різної переносимістю кількістю побічних ефектів: Метронідазол - 23,3%, Тинідазол - 25%, Німоразол - 12,5%, Тенонітрозол - 12%, Орнідазол - 9,1%, Орнідазол + Тенонітрозол - 9,1%.
3. Найбільш високу чутливість трихомонади виявили до препаратів Орнідазол (73,6%) і Атрікан (84,4%).
4. Кращі результати отримані в групах пацієнтів, які отримували: Орнідазол (93,3%), Тенонітрозол (89,7%), а також комбінація їх послідовного застосування Орнідазол + Тенонітрозол (97,7%). Результати дослідження можна використовувати в клінічній практиці.