У нормальних умовах під час вагітності відбувається посилення функції щитовидної залози і підвищення вироблення тиреоїдних гормонів, особливо в першій половині вагітності, ранні її терміни, коли не функціонує щитовидна залоза плоду.


Тироїдні гормони під час вагітності мають значення для розвитку плода, процесів його росту і диференціювання тканин. Вони впливають на розвиток легеневої тканини, міелогенеза головного мозку, осифікація.

В подальшому, у другій половині вагітності, надлишок гормонів зв'язується з білками і переходить в неактивний стан.

Щитовидна залоза плоду починає функціонувати порівняно рано - на 14-16 тижні, і до моменту пологів повністю сформована функціональна система гіпофіз - щитовидна залоза. Тиреотропні гормони гіпофіза не проходять плацентарний бар'єр, але тиреоїднігормони вільно проходять від матері до плоду і назад через плаценту (тироксин і трийодтиронін).

Сканування щитовидної залози в даний час не має істотного значення в диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних утворень.

Тонкоголкова аспіраційна біопсія є сьогодні, мабуть, єдиним реальним методом діагностики вузлових утворень щитовидної залози і відбору хворих для хірургічного втручання. Метод технічно простий, відтворюємо, не вимагає дорогого устаткування і має високу точність в разі, якщо пункція виконана лікарем, який має навик, а цитологічне дослідження - досвідченим морфологом. Введення пункції щитовидної залози в практику більшості медичних ценрі дозволило скоротити число операцій на 50%, збільшивши в той же час Виявлення раку щитовидної залози вдвічі.

Зазвичай, пунктируют тільки пальповані вузли, непальпіруемого 1-1,5 см, рекомендують спостерігати. Вузол, розмір якого перевищує 3,5-4см. необхідно пропунктіровать в декількох місцях. Процедура не має серйозних ускладнень. Описано лише випадки гематом, проколу трахеї, а також відчувають пацієнтом больові відчуття. Большенство лікарів при виконанні пункції щитовидної залози обходиться без анестезії.


Вузловий та багатовузловий еутиреоїдний колоїдний проліферуючих зоб не є показанням для переривання вагітності.

Розгляд причин виникнення зобу слід проводити для кожного з видів зоба окремо. Нижче ми розглянемо причини виникнення трьох основних видів зоба: дифузного ендемічного зобу, дифузного токсичного і вузлового токсичного зобу.
Які причини виникнення зобу?

Ендемічний дифузний зоб це найбільш поширена форма зоба. Як правило, жінки хворіють ендемічним зобом в 3-4 рази частіше, ніж чоловіки. В першу чергу це пов'язано з підвищеною потребою жіночого організму в гормонах щитовидної залози в період статевого дозрівання, вагітності та годування груддю.
Причини виникнення ендемічного дифузного зобу

Основними причинами виникнення ендемічного зобу є:

Методи лікування зоба при вагітності

Метод лікування вузлового зоба підбирається індивідуально для кожної вагітної жінки, враховуючи морфологічні дані захворювання, розмір вузлів, а також його ускладненнями.

  • Непухлинна пролиферирующий вузловий зоб, як правило, протягом всієї вагітності не виявляє тенденції до активного росту і тому не вимагає спеціалізованого лікування.
  • Вагітність і вузловий зоб цілком можуть співіснувати разом за умови, що вузли, які можуть досягати діаметру більше 4 см, що не здавлюють внутрішні органи. У цьому випадку оперативне втручання може бути відкладено на післяпологовий період за показаннями.
  • При виявленні під час вагітності раку щитовидної залози, схильного до необмеженого росту, за показаннями проводиться тиреоїдектомія в другому триместрі. Після оперативного втручання негайно призначається замісна терапія левотироксином.
  • Оскільки функція щитовидної залози під час вагітності при вузловому зобі рідко буває порушена, пацієнткам призначаються профілактичні дози йоду при постійному контролі рівня ТТГ і Т4, а також сонографии залози.

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ

Основні цілі лікування:
стабілізувати розміри вузла (зростання вузла - збільшення його діаметра на 5 мм від вихідного за 0,5 року),
зменшити розміри вузла,
не допустити формування нових вузлів в тканини щитовидної залози.

Мета лікування полягає також у видаленні злоякісної пухлини, зменшення ризику продовженого росту пухлини і метастазування.

Немедикаментозне лікування

У лікуванні простого нетоксичного зобу велике значення має дієта. Харчування має бути повноцінним. У їжу необхідно вживати достатню кількість білка. З продуктів харчування треба виключити струмогенних (що сприяють розвитку зоба). Це редька, редиска, квасоля, бруква, кольорова капуста, арахіс.

Медикаментозне лікування ВУЗЛОВОГО ЗОБА У ВАГІТНИХ

Вибір тактики - призначення препаратів левотироксину натрію, йоду або динамічне спостереження за хворим - вирішується, як правило, в індивідуальному порядку з урахуванням всіх особливостей конкретного пацієнта, а щодо вузлового освіти залежить багато в чому не від вихідного його розміру, а від його особливостей, що виявляються на етапі інструментального та морфологічного досліджень.

Вузол з вихідним розміром менше 1 см

  • 1 група - тиреотоксикоз, що поєднується з гіпертиреоїдизмом: тіроксіческая аденома, багатовузловий токсичний зоб, тіротропінома, рак щитовидної залози, гіпертиреоїдних фаза аутоімунного тиреоїдиту, дифузний токсичний зоб.
  • 2 група - тиреотоксикоз, що протікає без гіпертіроідізма: підгострий тиреоїдит, післяпологовий і безболісний тиреоїдит, радіаційний тиреоїдит, тиреоїдит, викликаний прийомом аміодарону або α-інтерферону.

Патологічний тиреотоксикоз під час вагітності розвивається відносно рідко. Його поширеність становить 1-2 випадки на 1000 вагітностей. Практично всі випадки гіпертиреозу у вагітних пов'язані з дифузним токсичним зобом (хворобою Грейвса ). Ця патологія є системне аутоімунне захворювання, що розвивається внаслідок вироблення антитіл до рецептора ТТГ, клінічно що виявляється збільшенням щитовидної залози з розвитком синдрому тиреотоксикозу у поєднанні з екстратіреоідной патологією.

Хвороба Грейвса не є протипоказанням для пролонгації вагітності. У жінок із середньотяжким і тяжким перебігом хвороби безпліддя розвивається майже в 90% випадків. Діагностика хвороби Грейвса під час вагітності грунтується на комплексі клінічних даних і результатів лабораторно-інструментального дослідження. Одним з перших ознак тиреотоксикозу при вагітності часто є блювота вагітних. При цьому діагностика тиреотоксикозу може бути утруднена, так як вагітність часто і без патології щитовидної залози ускладнюється блюванням в ранні терміни.

Характерні симптоми тиреотоксикозу - пітливість, відчуття жару, серцебиття, нервозність, збільшена щитоподібна залоза - також часто зустрічаються при нормально протікає вагітності. Однак специфічні для хвороби Грейвса очні симптоми можуть бути ключем до діагнозу, але для точного висновку про наявність захворювання потрібне проведення аналізів крові з визначенням рівнів тиреоїдних гормонів і ТТГ. Тривало існуючий тиреотоксикоз небезпечний розвитком невиношування вагітності. вроджених вад у дитини.

Проте, при правильному і своєчасному лікуванні тиреостатичними препаратами ризик зазначених ускладнень не вище, ніж у здорових жінок. При вперше виявленої під час вагітності хвороби Грейвса всім пацієнткам показано проведення консервативного лікування. В якості єдиного свідчення для оперативного лікування на тлі вагітності в даний час розглядається непереносимість тиреостатиков. Відразу ж після операції вагітним призначається левотироксин в дозі 2.3 мкг на кг маси тіла. При нелікованому і неконтрольованому дифузному токсичному зобі є велика ймовірність самовільного переривання вагітності.

Протягом першого триместру вагітності застосування будь-яких лікарських препаратів вкрай небажано в зв'язку з можливим їх тератогенну впливом. Тому при тиреотоксикозі легкого ступеня антитиреоїдних препаратів можна не призначати. Більш того, вагітність сама по собі робить позитивний вплив на перебіг дифузного токсичного зобу, що проявляється в необхідності зниження дози або навіть скасування антитиреоїдних препаратів в третьому триместрі.

Стандартне лікування проводиться таблетованими тиреостатичними препаратами. похідними імідазолу (тиамазол, мерказолил, метизол) або пропілтіоурацилом (пропіціл), причому останній є препаратом вибору під час вагітності, так як в меншій мірі проникає через плаценту і досягає організму плода. Лікування проводять під контролем лікаря з індивідуальним підбором дози препарату. Основною метою тиреостатической терапії під час вагітності є підтримка рівня вільного Т4 на верхній межі норми (21 пмоль / л). При наявності показань операція на щитовидній залозі може бути проведена під час вагітності, але в даний час призначається пацієнткам тільки при неможливості консервативного лікування. Операція безпечна в II триместрі вагітності (між 12 і 26 тижнями).

Пухлини щитовидної залози

Перебіг вагітності при хрроніческой надниркової недостатності часто ускладнюється раннім токсикозом вагітних, що пов'язано з порушенням обмінних процесів. Пізні токсикози можуть бути обумовлені передозуванням стероїдних гормонів. При передозуванні гормонів може наступати пролонгування вагітності на 10-12 днів.

У першій половині берменности призначають преднизалон 10-15 мг на добу і Докса 5 мг в / м через 2 дня, в другій половині берменности преднизалон зменшують на 5 мг і скасовують Докса. Дієта повинна бути багата вітамінами, особливо С - до 1 г на добу. Хлорид натрію - 10 г на добу при обмеженні калію. У пологах з початку їх призначають гідрокортіон до 75 мг, Докса 5 мг і під контролем за станом повторюють через 5-6 годин. При зниженні артеріального тиску нижче 110/70 дозу збільшують. В / в крапельно вводиться 500 мл 5% хлориду натрію з 1 мл 0,6% корглюкона і 10 мл 5% вітаміну С. При планованому оперативному розродженні призначають гідрокортизон за добу по 50 мг 3 рази, вранці в день операції в / м 75 мг гідрокортизону, в ході операції в / в крапельно 75-100 мг гідрокортизону на фізіологічним розчині.

У першу добу після пологів терапія така ж, як і під час пологів. Передозування гормонів проявляється проходить гіпертонією, набряками, диспепсією. В подальшому в післяпологовому і післяопераційному періодах дозу гормонів поступово знижують під контролем АТ, 17-КС, 17-ОКС. На 3-4-й день - гідрокортизон 50 мг 3 рази і Докса 5 мг, 5-6-й день - гідрокортизон 50 мг 2 рази і преднізалом 10-15 мг, 7-8-й день - гідрокортизон 50 мг і преднизалон 10 -15 мг. Надалі переходять на фіксовані дози преднізалона, які застосовувалися раніше. У зв'язку з високою чутливістю до інфекції призначають антибіотики широкого спектру, лактація небажана і небезпечна (через навантаження і можливості маститу).

Переривання вагітності небезпечно розвитком кризу, тому при хронічної надниркової недостатності переривання вагітності проводиться за суворими показаннями (акушерським), найбільш безпечно переривання до 12 тижнів з застосуванням посиленою стероїдної терапії.

Лікування вузлового зоба щитовидної залози хірургічним методом полягає у видаленні вузлів. Таке рішення доцільно тільки в разі наявності злоякісної пухлини, здавлювання сусідніх органів аж до задухи, а також при наявності загрудинної зоба. У такій ситуації видаляється одна частка чи вся щитовидка.

Показанням до необхідності оперативного втручання буде розмір вузла більше 3-х сантиметрів. Видаляється він, як правило, малоінвазійними способами і майже не залишає після себе шрамів.