діагностика
Нирки в зв'язку з їх анатомічно становищем певною мірою захищені від зовнішнього впливу. Однак вони нерідко пошкоджуються при травмі живота, поперекової ділянки і заочеревинного простору.

У 70-80% травма нирки поєднується з ушкодженнями інших органів і систем. У урологічні відділення більшість хворих надходять з ізольованими ушкодженнями нирок. Постраждалих з поєднаними пошкодженнями частіше направляють в хірургічний відділення.

Вогнепальні ушкодження (поранення) нирок зустрічаються переважно у воєнний час. За даними досвіду Великої Вітчизняної війни, вони становили 12,1% по відношенню до всіх поранень сечостатевих органів. У наступних військових конфліктах було відзначено збільшення числа поранень нирок в 2-3 рази, що, мабуть, пов'язано зі зміною характеру вогнепальної зброї. Головна особливість сучасних вогнепальних ушкоджень - утворення порожнини по ходу раневого каналу, значно перевищує діаметр ранить снаряда, з великою зоною руйнування і некрозу, при цьому частота поєднаних ушкоджень перевищує 90%.

У мирний час, серед пацієнтів урологічних стаціонарів, на частку хворих з закритими ушкодженнями нирок доводиться 0,2-0,3%.

Механічна травма нирки за типом поділяється на:

  • Закрита (тупа або підшкірна) травма нирки:
    • Забій нирки (множинні крововиливи в нирковій паренхімі при відсутності макроскопічного розриву субкапсулярной гематоми).
    • Пошкодження жирової клітковини навколо нирки і / або фіброзної капсули нирки.
    • Субкапсульний розрив без проникнення в чашечно-мискової систему. При цьому формується велика субкапсулярна гематома.
    • Розрив фіброзної капсули і тканини нирки з проникненням в чашечно-мискової систему.
    • Розтрощення нирки.
    • Травма судинної ніжки або відрив нирки від судин і сечоводу.
    • Контузія (при дистанційної літотрипсії - ДЛТ).
  • Відкрита (проникаюча або поранення) травма нирки:
    • Кульове поранення.
    • Осколкове поранення.
    • Коле поранення.
    • Ріжуче поранення ...

Залежно від характеру пошкодження:

Також обов'язково вказують область пошкодження нирки:

  • Пошкодження верхнього сегмента.
  • Пошкодження нижнього сегмента.
  • Пошкодження тіла нирки.
  • Пошкодження судинної ніжки.

Залежно від наявності ускладнення:

  • Ускладнена травма.
  • Чи не ускладнена травма.

Закрита травма нирки

забій

Механізм пошкодження може бути різним. Мають значення сила і напрямок удару, місце його застосування, анатомічне розташування нирки і її топографічне взаємовідношення з XI і XII ребрами, хребтом, фізичні властивості органу, розвиток мускулатури, підшкірної жирової клітковини і паранефральной клітковини, ступінь наповнення кишечника, величина внутрішньочеревного і заочеревинного тиску. Розрив нирки відбувається або внаслідок прямої травми (забій попереку, падіння на твердий предмет, здавлювання тіла), або від непрямого впливу (падіння з висоти, забій всього тіла, стрибки). Вплив цих факторів може викликати здавлювання нирки між ребрами і поперечними відростками поперекових хребців, і також гідродинамічний вплив, за рахунок підвищення тиску рідини (сеча, кров) в нирці.

При наявності попередніх травмі патологічних змін в нирці (гідронефроз. Пионефроз, аномалії нирок. Хронічний пієлонефрит) пошкодження нирки відбувається при незначних за силою ударах - так званий, мимовільний розрив нирки.

До особливого виду закритих травм відносять випадкове їх пошкодження під час інструментальних досліджень верхніх сечових шляхів. Розробка і впровадження нових технологій в клінічну практику урологічну привели до появи особливого виду закритих пошкоджень нирки, до яких відноситься ударно-хвильова дистанційна літотрипсія.

Анатомічні зміни в пошкодженому органі можуть варіювати від незначних крововиливів в тканини до повного її руйнування. Травматичне ураження може бути і без явного порушення цілісності органу. У цих випадках під час гістологічного дослідження виявляють морфологічні ознаки порушення кровообігу і дистрофічні зміни в паренхімі. Функціональні ж порушення при такій травмі нирки можуть бути виражені навіть більшою мірою.

Відкрита травма (поранення) нирки

травма
Причини і умови виникнення відкритих пошкоджень нирок різні. Особливо важкі відкриті пошкодження нирок відзначаються при їх пораненні сучасним вогнепальною зброєю. Це пов'язано зі складною будовою раневого каналу, просторістю зони ураження тканин навколо раневого каналу, частим поєднаним ураженням декількох суміжних областей. Такі поранення часто ускладнюються травматичним шоком і масивною крововтратою.

Більшість вогнепальних поранень нирок з повною підставою можна віднести до тяжких. Досить часто зустрічається повне розтрощення нирки. Особливо важкими бувають поранення з рушниці дробу. Можливий відрив нирки від судинної ніжки не завжди призводить до смертельного кровотечі, оскільки внутрішня оболонка артерії вворачивается в просвіт судини.

Ножових ран частіше мають вигляд лінійних розрізів, які можуть розташовуватися як радіально, так і в поперечному напрямку по відношенню до нирковим судинах. Остання обставина має певне значення для вибору обсягу і характеру оперативного втручання. Чим ближче поранення до ниркової ніжці, тим більше небезпека пошкодження великих судин і більше зона інфаркту з наступним його нагноєнням і розплавленням. При пошкодженні чашечно-мискової системи, сечоводу і невиконанні оперативного втручання, настає сечова інфільтрація з розвитком флегмони заочеревинного простору, а при пораненнях проникаючих в черевну порожнину - перитоніт.

Симптоми при закритих пошкодженнях

Для пошкоджень нирок характерно важкий стан пацієнтів, рясна кровотеча, виражені болі, часто - виділення сечі в навколишні тканини, розлади сечовипускання (дизурія) та порушення функцій внутрішніх органів, що нерідко сприяє розвитку як ранніх, так і пізніх ускладнень.

Клінічні прояви різноманітні і багато в чому визначаються видом і ступенем тяжкості травми. Для ушкодження нирок характерна тріада симптомів:

  • Біль у ділянці нирок.
  • Припухлість поперекової області.
  • Гематурія (кров у сечі).

За характером болю можуть носити тупий, гострий, колікоподібною характер, з іррадіацією в пахову область. Нудота, блювота, здуття живота, симптоми подразнення очеревини, підвищення температури тіла нерідко стають причиною діагностичної помилки.

Гематурія - найчастіший і суттєва ознака травми нирки. Мікрогематурія виявляється практично у всіх хворих подібним пошкодженням.

Крім перерахованих симптомів, травма нирки може супроводжуватися і нетиповими, але важливими з діагностичної точки зору ознаками:

  • Дизурия аж до повної затримки сечі внаслідок тампонади сечового міхура згустками крові.
  • Болі внизу живота.
  • Симптоми подразнення очеревини.
  • Порушення функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ).
  • Ознаки внутрішньої кровотечі.
  • Лихоманка (в результаті розвитку посттравматичного пієлонефриту і нагноєння урогематоми).

Залежно від клінічної картини виділяють 3 ступеня тяжкості:

  • Травма нирки легкого ступеня - загальний стан потерпілого слабо порушено, мають місце помірні болі в ділянці нирок, короткочасна незначна мікро- або макрогематурія, приниркова гематома відсутня, ознак подразнення очеревини немає. Даний вид пошкодження позначають як забій нирки .
  • Травма нирки середнього ступеня тяжкості - загальний стан з задовільного швидко переходить в стан середнього ступеня тяжкості (пульс частішає, артеріальний тиск знижується), гематурія виражена і може продовжувати збільшуватися. Скупчення крові в сечовому міхурі може викликати дизурії (порушення сечовипускання), аж до повної затримки сечі. Під шкірою в області травми, у частини хворих, чітко помітна гематома. Біль незначна і часто іррадіює в нижню частину живота, пахову область, статеві органи. Обтурація сечоводу згустками крові може привести до розвитку ниркової коліки. Урогематома може призводити до розвитку симптомів подразнення очеревини.
  • Травма нирки тяжкого ступеня - на перший план виступають колапс і шок, спостерігаються сильні болі в ділянці нирок на стороні поразки, профузная і тривала макрогематурія. Урогематома і ознаки внутрішньої кровотечі мають тенденцію до наростання.

Симптоми при відкритому пошкодженні (пораненні)

Відкриті ушкодження (поранення) нирки за клінічними проявами, принципам діагностики і лікування багато в чому схожі з закритими. Основні симптоми поранень:

  • Біль в області рани.
  • Гематурія.
  • Урогематома.
  • Наявність рани і раневого каналу.
  • Закінчення сечі з рани.

Закінчення сечі з рани, хоча і найбільш достовірне симптом, проте рідко зустрічається в ранні терміни після пошкодження. При підозрі на поранення нирки можна використовувати методику з реактивом Несслера, з метою визначення сечі в кров'яних виділеннях з рани. Урогематома при пораненнях нирки формується рідко.

Біль у ділянці нирок буває різної інтенсивності і залежить від стану пораненого і ступеня пошкодження не тільки нирки, але і інших органів. Біль обумовлює захисне напруження м'язів живота, причому чим раніше воно з'являється і чим сильніше виражено, тим більше підстав запідозрити одночасне ураження органів черевної порожнини.

Гематурія також як і при закритих пошкодженнях, - провідний і найчастіший симптом травми нирки. Кров в сечі з'являється досить швидко після поранення, вже при першому сечовипусканні або при катетеризації сечового міхура, в сечі міститься велика кількість згустків крові, що може призвести до тампонаді сечового міхура. За ступенем гематурії можна судити про вид та обсяг ураження нирки. Навпаки, самі важкі поранення області воріт нирки, можуть зовсім не супроводжуватися появою крові в сечі, а невеликі надриви ниркової паренхіми часом ведуть до профузной гематурії.

діагностика

В першу чергу необхідно визначити гемодинамічні показники. У разі, коли гемодинаміка не стабільна, показано оперативне лікування. При стабільних гемодинамічних показниках можливо повне обстеження пацієнта.

Про наявність травми нирки можуть свідчити гематурія (мікро- і макрогематурія), болі в попереку, в бокових відділах живота і нижньої частини грудної клітки, припухлість і крововиливи, а також напруження м'язів живота, переломи ребер, поєднані травми органів черевної порожнини, наявність вогнепальних або колото-різаних ран в проекції нирки, переломи остистих відростків хребців.

  • Визначення микрогематурии (кров в сечі не видима на око).
  • Гематокрит (контроль).
  • Гемоглобін (контроль)

Інструментальні методи діагностики

  • Рентгенологічні методи.
  • УЗД.
  • Комп'ютерна томографія.
  • Магнітно-резонансна томографія.
  • Ангіографія.

Травма нирки вимагає госпіталізації в найближчий хірургічний стаціонар. Для консультації або участі в оперативному втручанні доцільно запросити фахівця уролога.

При наявності закритої травми нирки, в більшості випадків (при стабільних гемодинамічних показниках) лікування полягає в динамічному спостереженні і консервативної терапії.

При відкритій травмі (пораненні) нирки, проведення консервативної терапії можливо лише в окремих випадках:

  • При помірній і короткочасної гематурії і задовільному стані пацієнта.

Абсолютні показання до оперативного лікування при відкритих і закритих травмах:

  • Нестабільні гемодинамічні показники.
  • Наростаюча і пульсуюча гематома.

Відносні показання до оперативного лікування при відкритих і закритих травмах:

  • Нечітко визначений ступінь травми.
  • Екстравазація сечі у великій кількості.
  • Наявність великої ділянки нежиттєздатною тканини нирки.
  • Тяжке ушкодження.
  • Поєднані травми, що вимагають оперативного втручання.
  • Преморбідні або інцідентальние захворювання пошкодженої нирки.
  • Незадовільний ефект від проведеного консервативного лікування.