як лікувати спайкової хвороби кишечника

Фото носить ілюстративний характер. З відкритих джерел

Микола Сівець. завідувач хірургічним відділенням 6-ї МКЛ Мінська, доктор мед. наук, професор кафедри військово-польової хірургії БДМУ:

- Спайкова хвороба називають патологічні стани, пов'язані з утворенням спайок в черевній порожнині при ряді захворювань, при травматичних ушкодженнях внутрішніх органів, в т. Ч. При операційній травмі. Відноситься до числа ще не вирішених проблем абдомінальної хірургії. У більшості випадків - неминучий брак саме хірургії, а не хірурга. Лікар, рятуючи хворого від одного смертельного захворювання, вимушено сприяє виникненню нового.

Провідні моменти в освіті спайок:
  • захворювання органів черевної порожнини в поєднанні з операційною травмою,
  • удари і травми живота,
  • пороки розвитку органів черевної порожнини.
Причиною утворення спайок в 98,8% випадків є операція. Після апендектомія спайкообразованія має місце у 22,8% пацієнтів, що в першу чергу пов'язано з частотою вищезгаданого захворювання.

Існує безліч класифікацій спайкової хвороби, проте в практичній роботі найчастіше застосовується класифікація за Д. П. Чухриенко.

Масштаби передаються статевим шляхом - від тотального до утворення окремих тяжів, фіксованих у двох точках. Як правило, спайковий процес сильніше виражений в зоні операції. Часто петлі кишок припаюються до післяопераційного рубця або фіксуються до стінок післяопераційного грижового мішка.

Клінічні прояви - від незначних болів в животі до важких форм гострої кишкової непрохідності. Одна з основних скарг - постійний біль по всьому животу без чіткої локалізації. Також відзначаються нудота, нерідко блювота, здуття живота, бурчання в кишечнику, утруднення відходження газів і стільця, шлунково-кишковий дискомфорт. Мають місце функціональні розлади з боку інших органів, залучених до спайковий процес. При спайкової хвороби з переважанням больового синдрому характерних змін показників периферичної крові, функцій печінки, органів шлунково-кишкового тракту зазвичай не спостерігається.

Для встановлення діагнозу «спаєчна хвороба» необхідно провести рентгенологічне обстеження шлунково-кишкового тракту, т. К. Наявність лапаротомий в анамнезі ще не говорить про присутність спайок в черевній порожнині. Рентгенодіагностика грунтується на виявленні деформацій, незвичайної фіксації, зрощень з черевної стінкою в поліпозиційне дослідженні.

Лапароскопія донедавна була протипоказана через високий ризик пошкодження внутрішніх органів. Зараз її застосовують при спайкової хвороби як з діагностичною, так і з лікувальною метою.

Нерідко ефективної в плані діагностики виявляється фіброколоноскопії.

Лабораторні дані не дають нічого патогномоничного.

Лікування важке: ніколи не можна бути впевненим, що лапаротомія, вироблена при спайкової хвороби, ліквідує причини, що викликали спайковий процес.

Втручання частіше виконуються за екстреними показаннями. У плановому порядку оперуються пацієнти з хронічною обтураційній і рецидивуючої спайкової непрохідності.

У складній ситуації виявляється хірург при наявності щільного конгломерату кишкових петель. Раціональним буде накладення вимикає обхідного анастомозу, радикальним, оптимальним для хворого - резекція всього конгломерату.

Найсерйозніша проблема - рецидивна спайкова непрохідність кишечника, власне спайкова хвороба.

Операції різні - залежно від характеру зрощень і виду кишкової непрохідності. Найбільш часта - поділ спайок. Площинні спайки, викликають перегини, перетяжки, освіту двостволок, розсікають. Сполучнотканинні тяжі січуть у місця їх прикріплення. Десерозірованние поверхні на кишці перітонізіруют шляхом накладення вузлових швів на стінку кишки. При рубцевих спайках, деформують петлі кишок без порушення харчування стінки, зазвичай накладають обхідні анастомози між петлями тонких кишок, між тонкою і товстою кишкою, рідше - між відділами товстої.

Важливий вибір доступу. Багатьох оперують не по разу - передня черевна стінка у них з рубцями. Тому кращим доступом більшість хірургів вважає ніжнесредінная лапаротомию, яка при необхідності може бути розширена догори. Доступ через старий операційний рубець загрожує розкриттям просвіту кишки.

Розрізи передньої черевної стінки повинні бути достатніми. Очеревину не слід грубо захоплювати і витягати на краю рани, серветки, введені в черевну порожнину, не фіксувати до очеревині. Необхідно уникати великої евентрації кишкових петель і висихання вісцеральної очеревини, їх покриває. Кишкові петлі вкривати вологими серветками, змоченими фізіологічним розчином хлориду натрію. Під час операції потрібен ретельний гемостаз, а вилилася кров повинна бути своєчасно евакуйована. Важливо попереджати потрапляння на париетальную і вісцеральний очеревину розчинів йоду, спирту, масел, дрібних сторонніх тіл, сухих антибіотиків.

Випадок з практики

Хворий К. 55 років. Лікар за фахом. Звернувся в хірургічне відділення 6-ї МКЛ Мінська в плановому порядку для консультації з направітельним діагнозом «спайкова хвороба черевної порожнини з епізодами кишкової непрохідності». Скаржиться на періодичне здуття живота, напади болю останні 3 місяці, нудоту, затримку відходження газів і стільця.

У 1971 році у віці 10 років оперований з приводу гострого деструктивного апендициту з розлитим перитонітом. Проведена апендектомія, черевна порожнина дренувати. Через 2 тижні повторно оперований в зв'язку з розвиненої ранньої післяопераційної спайкової кишкової непрохідності. Виконана лапаротомія, спайки розділені.

Через 10 років оперований в одній з клінік Мінська з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності: лапаротомія, спайки розсічені, кишкова непрохідність ліквідована. Через рік в іншій клініці знову оперований з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності. Мав місце масивний спайковий процес в черевній порожнині. Увійти в порожнину вдалося тільки шляхом видалення внутрішніх листків піхв прямих м'язів живота в мезогастрии.

При ревізії органів черевної порожнини виявлено масивне поширення спайок по петлях тонкого і товстого кишечника із залученням до процесу великого сальника, парієтальної і вісцеральної очеревини. У правій половині черевної порожнини виявлено конгломерат з петель тонкого кишечника, сліпий, висхідній і правої половини поперечно-ободової кишки. Спроба виділити петлі кишечника з конгломерату безуспішна. Операція завершена накладенням обхідного илеотрансверзоанастомоза «бік у бік».

Пацієнт виписаний по одужанню. Близько 20 років виражених симптомів порушення пасажу по кишечнику не було.

Повільне погіршення почалося приблизно 3 роки тому, протягом останніх 6 місяців - інтенсивне. Затримка стільця і ​​газів на 2-3 дні стала постійним явищем. Пацієнт відмовився від твердої і грубої їжі, став їсти мало. За 2 місяці до звернення в 6-ю ГКБ Мінська приймав тільки рідку їжу - часто, невеликими порціями. Для забезпечення пасажу по кишечнику міняв положення тіла і масажував передню черевну стінку. Почалося схуднення, зниження працездатності. В останні 3 тижні раціон включав рідкі супи, дитячі гомогенізовані суміші і рідкий шоколад.

При первинному огляді - пацієнт c зниженим харчуванням, однак без ознак виснаження. Шкіра звичайного пофарбування, сухувата. Легені, серце - без особливостей. Живіт не роздутий. Є рубці після апендектомії і верхнесреднесредінной лапаротомії. При пальпації живіт м'який, слабо хворобливий в мезогастрии. По правому боковому каналу визначається інфільтрат без чітких меж. Симптоми подразнення очеревини негативні.

Клінічний діагноз при надходженні: «спайкова хвороба черевної порожнини з хронічним порушенням пасажу по кишечнику».

Загальноклінічні аналізи пацієнта без істотних відхилень.

На рентгенограмі легеневі поля без видимих ​​інфільтративних змін. Посилено, збагачений легеневої малюнок в прикореневих відділах, коріння малоструктурни, дещо розширені. Серце не розширене. Аорта ущільнена, розгорнута.

Виконана фіброколоноскопії, до якої пацієнт щоб уникнути гострої спайкової кишкової непрохідності готувався сам протягом 2 днів (відмова від харчування і пиття, ні фортранс, ні очисні клізми не застосовувалися). Проблем для огляду кишечника при колоноскопії не виникло. Ендоскоп введений в купол сліпої кишки. Просвіт кишки звичайний. У ньому до печінкового кута незначна кількість промивних вод. Стінки кишки еластичні. Перистальтика, складки не змінені. Слизова оболонка блискуча, рожева. Судинний малюнок в нормі. Баугиниевой заслінка добре виражена. Интубирован термінальний відділ клубової кишки. Просвіт звичайний, на слизовій сплощені ерозії під фібрином. У просвіті висхідної кишки велика кількість сформованих калових мас. У поперечно-ободової кишці широке гирло илеотрансверзоанастомоза. Ендоскоп проведено в відводять кишку на глибину 40-50 см. Просвіт звичайний. На слизової множинні плоскі ерозії на межі виразок, під фібрином. Біопсія (3 фрагмента). Інтубувати призводить кишка на глибину до 35 см (без особливостей).

Висновок: стан після накладення илеотрансверзоанастомоза (функціонує). Дифузний ерозивний илеит відводить кишки (хвороба Крона?).

Рентгенологічне дослідження кишечника з пасажем сірчанокислого барію вирішено не виконувати, щоб не спровокувати гостру спаечную кишкову непрохідність. Клінічна картина і дані колоноскопії достатні для прийняття обґрунтованого рішення про виконання хірургічного втручання в плановому порядку.

Пацієнт оперований під ендотрахеальним наркозом. Посічений старий операційний рубець. Верхнесредінная лапаротомія з обходом пупка зліва. Вільна черевна порожнина як така відсутня. Масивний спайковий процес після попередніх операцій. До передньої черевної стінки на всьому протязі операційного рубця «вмуровано» петлі тонкого кишечника, оскільки очеревина передньої черевної стінки була видалена на попередній операції. З технічними труднощами виконана мобілізація проксимального відділу тонкої кишки. Кишка має ригидную стінку, діаметр близько 6 см. Виявлено, що в 150 см від трейцевой зв'язки є ілеотрансверзоанастомоз. Подальша мобілізація дозволила встановити в області илеотрансверзоанастомоза конгломерат петель тонкого кишечника. Конгломерат розділений, проте самі петлі тонкого кишечника з боку сліпої кишки рубцово змінені і визнані функціонально неспроможними. Пальпаторно визначається стриктура відвідного сегмента илеотрансверзоанастомоза. Простежено хід тонкої кишки від трейцевой зв'язки до илеотрансверзоанастомоза. Останній накладено антіперістальтіческіе.

По правому боковому каналу є конгломерат петель тонкого кишечника, не поділений на попередній операції. Спроба його поділу виявилася безуспішною. В результаті ретельної ревізії встановлено, що причиною порушення пасажу по тонкій кишці є множинні її спайки і перегини, конгломерат кишкових петель по правому боковому каналу, а також стриктура илеотрансверзоанастомоза. Спайки, наскільки це можливо, роз'єднані. Петлі кишечника розправлені по лівій половині черевної порожнини. Справа розділити петлі тонкого кишечника без їх пошкодження неможливо. Показана правобічна геміколектомія. Єдиним блоком мобілізований конгломерат кишкових петель, що включає близько 80 см рубцово-зміненої, зі спайками клубової кишки, сліпу, висхідну і праву половину поперечно-ободової кишки з ілеотрансверзоанастомоза. Правобічна геміколектомія виконана. Сформовано ізоперістальтіческім ілеотрансверзоанастомоз «кінець в кінець» дворядним швом. Анастомоз проходимо, накладено без натягу. Ушито «вікно» в брижі кишечника. Частково відновлено цілісність очеревини правого бокового каналу. Дренажна трубка по правому боковому каналу і в малий таз, а також по лівому боковому каналу. Черевна порожнина осушена. Рана передньої черевної стінки пошарово ушита з накладенням механічного шкірного шва. Пов'язка. Тривалість операції - 9 годин 15 хвилин.

Макропрепарат: рубцово-змінені петлі тонкого кишечника (близько 80 см клубової кишки), сліпа, висхідна і половина поперечно-ободової з ілеотрансверзоанастомоза загальною довжиною близько 140 см.

Гістологічне заключення: фрагменти тонкої і товстої кишок з десквамацією епітелію в просвіті, геморагіями, вогнищевими некробіотичними змінами слизового шару товстої кишки, мізерної лімфолейкоцітарной інфільтрацією в слизовому і підслизовому шарах. З боку серози - розростання фіброзної тканини з неоангіогенез, лейкоцитарної інфільтрацією. У краях резекції - аналогічні зміни. Брижа з повнокровними судинами, лімфатичними вузликами з синусовим гістіоцитоз, ділянками фіброзної тканини.

Заключний клінічний діагноз: хронічна спайкова хвороба черевної порожнини з тотальним спайковимпроцесом і порушенням пасажу по кишечнику. Рубцовая стриктура илеотрансверзоанастомоза.

Операція: лапаротомія, ліквідація передаються статевим шляхом, правобічна геміколектомія з резекцією илеотрансверзоанастомоза і формуванням нового илеотрансверзоанастомоза «кінець в кінець».

Післяопераційний період протікав гладко, дренажі видалені на 3-тю-4-ту добу, рана загоїлася первинним натягом. Пацієнт виписаний з одужанням. Стілець на день виписки і пізніше - 3 рази на добу. Ознак порушення пасажу по кишечнику в найближчому післяопераційному періоді не відзначається.


1. Операції при довгостроково протікає спайкової хвороби органів черевної порожнини з хронічним порушенням пасажу по кишечнику краще проводити в плановому порядку, в денний час, підготовленої хірургічної бригадою.
2. Щоб уникнути пошкодження петель тонкого кишечника кращим доступом слід вважати ніжнесредінная лапаротомию, яка при необхідності може бути розширена догори.
3. Раціонально накладати вимикає обхідний анастомоз, радикальний, оптимальний для хворого варіант - резекція всього конгломерату.
4. Оперуючи пацієнта зі спайкової хворобою, необхідно дотримуватися ряду відомих заходів, покликаних унеможливлювати рецидив спайкообразования.