Сучасне лікування дифузного токсичного зобу

Дифузний токсичний ЗОБ

Дифузний токсичний зоб (Синоніми: базедова хвороба, хвороба Грейвса, дифузний тиреотоксический зоб, хвороба Паррі, хвороба Флаяні) - захворювання аутоімунної природи, в основі якого лежить генетично обумовлений дефект імунної системи, в результаті чого клітини продукують антитіла, здатні надавати стимулюючий ефект на щитовидну залозу (ДТЗ ).

Епідеміологія. Співвідношення числа хворих на туберкульоз чоловіків та жінок при ДТЗ становить 1:10.

Етіологія. Причини тиреотоксикозу:
1. Підвищена продукція тиреоїдних гормонів ЩЗ може бути:
ТТГ незалежної: при ДТЗ - хвороба Грейвса-Базедова, функціональної автономії (ФА) ЩЗ, уніфокальной ФА (в тому числі - тиреотоксическая аденома), мультифокальної ФА (в тому числі багатовузловий токсичний зоб), диссеминированной ФА (дифузне розподіл автономно функціонуючих тіреоці тов в вигляді дрібновузлового ареалів), йод індукованого тиреотоксикозу - (йод Базедов), високодиференційовані раку ЩЗ, гестационном тиреотоксикозі, хоріонкарцінома, міхурово заметі, аутосомно домінантне неіммуногенном тиреотоксикозі.
ТТГ залежною: при ТТГ - продукує аденомі гіпофіза (тіреотропінома), синдромі неадекватної секреції ТТГ (резистентність тіреотрофов до тиреоїдних гормонів).

II. Підвищена продукція тиреоїдних гормонів може бути ятрогенної і артіфіціальной.

III. Продукція тиреоїдних гормонів поза ЩЗ - при struma ovarii, функціонально активних метастазах раку ЩЗ.

Патогенез. В даний час основне значення в розвитку захворювання надається генетично обумовленій змінності в системі імунного контролю з порушенням функції Т супресорів, проліферацією заборонених клонів лімфоцитів і їх сенсибилизацией з цитотоксичною дією Т лімфоцитів на клітини мішені ЩЗ.
Імунокомпетентні Т лімфоцити, реагуючи з аутоантигенами ЩЗ, стимулюють утворення аутоантитіл, які, в свою чергу, наділені здатністю викликати гіпертрофію ЩЗ і її гіперфункцію.
Для сумарного позначення різних тіреостімулірующіх чинників користуються терміном «тиреостимулюючого імуноглобуліни» (ТСИ).
Всі вони є імуноглобулінами класу G, здатні успішно конкурувати з тиреотропним гормоном (TIT) за місця зв'язування з рецепторами ТТТ і тим самим надавати стимулюючий ефект на ЩЗ. Рівень ТТТ при цьому, як правило, знижується.
Патогенез основних клінічних проявів хвороби пов'язаний з впливом надлишку тиреоїдних гормонів на основні органи і системи - в першу чергу, ЦНС, ССС і ін. Частина симптомів обумовлена ​​калорігенним ефектом тиреоїдних гормонів, який проявляється стимуляцією тканинного дихання, підвищенням основного обміну, прискоренням метаболізму багатьох гормонів і ін.
Різноманіття ефектів тріеоідних гормонів пояснює різноманітність клінічних проявів захворювання.

Клінічні прояви. Найбільш чутлива до надлишку тиреоїдних гормонів ЦНС, тому перші симптоми пов'язані з порушенням функції кори головного мозку.
Хворі скаржаться на підвищену психічну збудливість, дратівливість, плаксивість, образливість, порушення сну. З'являються особливості поведінки - квапливість, метушливість, непослідовність, багатослівність.
Підвищення основного обміну супроводжується посиленням діяльності ряду залоз - сальних, потових, стимулюється теплопродукція, тепловіддача. Хворі скаржаться на відчуття жару, задишку, пітливість, серцебиття. Шкіра стає теплою, м'якою, еластичною.
Підвищений теплоотделеніе іноді призводить до появи спраги. Посилений метаболізм кортизолу стимулює вироблення АКТГ, з чим пов'язана гіперпігментація шкіри (симптом, який свідчить про тяжкості тиреотоксикозу і небезпеки розвитку гострої недостатності кори надниркових залоз в умовах стресу!).

Характерно інтенсивне схуднення при збереженому або підвищеному апетиті, часті випорожнення, порушення в статевій сфері.
Одним з постійних симптомів тиреотоксикозу є м'язова слабкість, яка може носити генералізований характер або захоплює окремі групи м'язів.
Рідкісне ускладнення тиреотоксикозу - періодичний параліч (пароксизмальна міоплегії).
Частим ознакою захворювання є дифузне збільшення ЩЗ. Найбільш важливі прояви тиреотоксикозу - зміни ССС.
Частий симптом - тахікардія. У міру прогресування міокарда дистрофії тахікардія змінюється миготливою аритмією (МА).
Спочатку вона носить пароксіз мінімальний характер, а потім стає постійною.
Міокардіодистрофія з МА і розвитком СН часто визначають прогноз захворювання. Не менш серйозне ускладнення ДТЗ - тиреотоксичний криз, який може розвинутися на тлі стресової ситуації, приєднання інтер куррентного захворювання, оперативного втручання при неусунення тиреотоксикозі та ін.

Різке підвищення рівня тиреоїдних гормонів може супроводжуватися гострою недостатністю кори надниркових залоз, що в поєднанні з важкою тиреотоксической міокардіодистрофією може привести до смертельного результату. Досить часто при ДТЗ спостерігається офтальмопатія, яка з'являється на різних етапах захворювання - в «розпал» тиреотоксикозу, задовго до основних симптомів або на тлі лікування і успішного усунення тиреотоксикозу.

Найбільш типовий прояв офтальмопатии - екзофтальм - обумовлений збільшенням обсягу ретробул'барной клітковини за рахунок «студнеобразная» гідрофільних мас, що містять велику кількість білків, мукополісахаридів.

Важкі форми офтальмопатии проявляються порушенням змикання повік, парезом глазодвигательной мускулатури, ознаками атрофії зорових нервів, глаукомою, виразками рогівки та ін.

Є реальна небезпека втрати зору.
Суб'єктивно хворі відзначають світлобоязнь, сльозотеча, «відчуття піску», «двоїння в очах», головні болі.
У частини хворих офтальмопатія поєднується з так званої претібіальной мікседемою - инфильтративной Дермопатія на гомілках, стопах. Поверхня шкіри стає грубо шорсткою, жовтувато коричневою.
Нерідко хворі відчувають свербіж, парестезії, іноді суб'єктивні відчуття відсутні. Класифікація.

Розрізняють легку, середню і важку ступінь вираженості тиреотоксикозу.
Легка ступінь характеризується збудливістю, підвищеною стомлюваністю, схудненням на 10-15% від початкової маси тіла, тахікардією до 100 уд / хв.
При тиреотоксикозі середнього ступеня тяжкості є виражені клінічні ознаки захворювання, зниження маси тіла досягає 20% від початкової, ЧСС зростає до 120 уд / хв.
При важкому тиреотоксикозі відзначаються різко виражені клінічні ознаки захворювання, практично втрачається працездатність, ЧСС перевищує 120 уд / хв.
До важкого тиреотоксикозу відносять також випадки даного захворювання, коли у хворих розвиваються ускладнення з боку органів і систем (МА, кардіомегалія з СН, токсичний гепатит, тиреотоксичний криз).

Діагностика. Характерно підвищення концентрації тиреоїдних гормонів - тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3), рівень ХТГ, як правило, знижений. Нерідко виявляються AT до різних елементів тканин ЩЗ. Характерні гіпохолестеринемія, підвищення основного обміну.
Широко використовується радіологічний метод дослідження, заснований на здатності ЩЗ вибірково накопичувати йод.
Радіоактивний йод вводять всередину в індикаторної дозі, рівній 1 мкКі, після чого визначається активність над залозою (у відсотках від індикаторної дози) через 2, 6, 24, 48 ч дистантним методом.
У здорових максимум накопичення досягається до 24 год і не перевищує 50%. Гіпертиреоїдному При такому захваті характеризується підвищеним накопиченням в перші години (через 2 і 6 ч) з подальшим спадом.
Іноді може спостерігатися так званий «невротичний» тип, що характеризується підвищеним накопиченням у всіх точках дослідження. Цей тип часто має місце у хворих з вираженим неврозом.

Іноді виникає потреба диференціювати токсичний зоб і невроз.
В цьому випадку інформативна супрессивная проба з трийодтиронином (Т3). Прийом 100 мкг Т3 протягом 10 днів викликає зниження захоплення йоду ЩЗ у здорових людей більш ніж на 50% від вихідного рівня (що свідчить про збереження механізмів регуляції між гіпофізом і ЩЗ). Відсутність придушення спостерігається у хворих токсичним зобом. Радіонуклідне сканування виконується при підозрі на наявність вузлів або дістопію ЩЗ.
Слід враховувати, що йодо містять продукти, лікарські речовини і рентгеноконтрастні засоби (кордарон, йодінол і ін.) Насичують залозу йодом і занижують показники його захоплення.

Певне значення мають УЗД ЩЗ, пункційна біопсія.
Перспективним методом діагностики і контролю ефективності лікування є дослідження концентрації ТСИ.

лікування може бути консервативним і хірургічним. Тиреостатичні препарати:
I. Тиреостатики типу тіомідаміна. Основний механізм дії - пригнічення синтезу гормонів щитовидної залози шляхом придушення тіроксіпероксідази. Це пояснює, чому тіонаміди при всіх формах гілертіреоза, що виникають в результаті виділення вже утворених гормонів щитовидної залози, виявляються неефективними.
Крім того, тіонаміди мають імуномодуляторним дією.
У зв'язку з терапією знижуються TSH рецептор антитіла, розчинні IL-2 і зменшуються IL-6 рецептори.
При цьому вдалося спостерігати індукцію апоптозу інтратіреоідальних лімфоцитів, знижену HLA-класу-II-експресію, а також інші імуносупресивні ефекти.
Крім названих механізмів дії РОТА можуть блокувати конверсію Т4 в біологічно активні Т3.

Мерказолил (метизол, тиамазол, тирозол). Добова доза 30 мг (по 2 таблетки 3 рази на день). Дія настає через 2-3 тижнів, так як в ЩЗ є запаси йоду і зв'язування періоксідазних систем відбувається не відразу. Поки мерказолил не почала свою дію, призначають b-адреноблокатори.
Мерказолил застосовують до настання еутиреозу, потім переходять на підтримуючі дози: спочатку по 2 таблетки 3 рази на день, потім 10 мг / день.
Побічні ефекти мерказоліла: кропив'янка, шлунково кишковий дискомфорт (гіркота в роті), агранулоцитоз у 1% хворих (підвищення температури, біль у горлі - свідчення для припинення прийому препарату).

II. b-адреноблокатори: анаприлін від 30 до 80 мг в середньому (може бути від 20 до 160 мг / сут - використовується індивідуальний підбір дози).

III. Вітамін В1 застосовується per os 50 мг 3 рази на день, або 1 мл 6% розчину в / м протягом 2-3 днів, якщо у хворого частий стілець.

IV. Препарати літію: літію карбонат (3 рази в день по 0,3) гальмує синтез тиреоїдних гормонів, але діють набагато слабкіше мерказоліла.
V. Препарати неорганічного йоду: розчин Люголя. Йод блокує протеолітичніферменти в ЩЗ, швидко зменшуючи рівень тиреоїдних гормонів. Показання: агранулоцитоз при лікуванні мерказолилом, передопераційна підготовка, тиреотоксичний криз, важкий тиреотоксикоз із загрозою кризу.
Перхлорат натрію зараз не застосовується.

Терапія радіоактивним йодом. 131J лікують хворих старше 35-40 років c ДТЗ. При прийомі даного препарату можна призначати неорганічний йод, так як останній блокує ЩЗ.
Чи не застосовують 131J для лікування молодих пацієнтів з високий ризик розвитку раку ЩЗ, для лікування вагітних.
При радіойодтерапією частота гіпотиреозу досягає близько 80%, рецидив спостерігається менш ніж у 5% випадків.
Лікування хворих на ДТЗ з аутоімунною офтальмопатією проводять за загальними принципами з включенням в комплексне лікування ГКС (преднізолон 60-120 мг / добу).
Вважається, що більш ефективним є місцеве (ретробульбарное) введення ГКС (дексаметазон, кеналог), хоча даної точки зору дотримуються не всі ендокринологи.

При наявності виражених лабораторних зрушень імунологічних показників в крові ефективно проведення плазмаферезу і плазмацитоферезу.
Досягненню стійкої ремісії сприяє поєднання прийому ГКС з рентгено-або у терапією на ретробульбарную область в сумарній дозі 1000-1100 радий.

Лікування тиреотоксичного кризу (Розвивається тільки у хворих з ДТЗ):
1. Неорганічний йод: 50 крапель розчину Люголя всередину, при блювоті вводять через зонд 3 рази в день, КI і NaI в / в.
2. Мерказолил до 60 мг / сут.
3. b-адреноблокатори: анаприлін 2 мг в / в, в міру необхідності повторити (при наявності СН - ГКС).
4. Розчин глюкози на фіз. розчині 5 л / сут в / в крапельно.
5. Гидрокортизон 100 мг в / м через 6 годин 4 рази на добу.
В / в гідрокортизону фосфат або гемисукцинат через кожні 6 ч. Дозу ГКС поступово знижують.

Моніторинг хворих в процесі лікування має проводитися наступним чином: контроль рівня Т4 1 раз в міс, контроль ТТГ, що визначається високочутливим методом 1 раз в 3 міс, УЗД ЩЗ для оцінки динаміки обсягу залози 1 раз в 6 міс, визначення лейкоцитів і тромбоцитів в крові: 1 раз на тиждень в 1 й міс тиреостатической терапії, 1 раз на місяць при переході на підтримуючі дози.

Оперативне лікування. Питання про необхідність хірургічного лікування при ДТЗ виникає при наступних ситуаціях:
1) виникнення або виявлення вузлів на тлі ДТЗ,
2) великий обсяг залози (більше 45 мл),
3) об'єктивні ознаки здавлення навколишніх органів,
4) загрудинний зоб,
5) рецидив ДТЗ після повноцінного курсу тиреостатичними терапії,
6) непереносимість тиреостатиков, розвиток агранулоцитозу.

Оперативне лікування проводиться після досягнення еутиреозу тиреостатиками, частіше застосовується резекція ЩЗ.
При токсичної аденомі ЩЗ за допомогою операції усувають тиреотоксикоз. Оперують також многоузловатий зоб.

Небезпека операції:
1. Загальний наркоз.
2. Пошкодження околощитовідних залоз - тран зіторний гипопаратиреоз, хронічний гіпопаратиреоз.
3. Пошкодження гортані (осиплість голосу).
4. Гіпотиреоз.