За останні 25 років відсоток виживання недоношених новонароджених прогресивно збільшується, особливо це стосується глубоконедоношенних дітей. Таким чином, анемія недоношених стала часто зустрічається проблемою.

Анемії неминуче пов'язані з відставанням дітей у фізичному, а іноді і в розумовому розвитку. Деякі анемії становлять безпосередню загрозу життю. Тому своєчасна діагностика і правильне лікування анемій дозволяють запобігти потенційно негативному впливу зростаючого організму немовляти.

Анемії недоношених дітей характеризуються неоднорідністю етіопатогенетичних механізмів. Основними факторами, що сприяють їх виникненню є припинення еритропоезу, дефіцит заліза, дефіцит фолатів, дефіцит вітаміну Е (табл. № 3).

Таблиця № 3.Анеміі недоношених дітей. (Віллоубі М. 1981)

Анемія недоношених була вперше описана ShulmanJ. (1959 рік), який виділив у цьому стані 3 фази. Перша фаза, позначена їм як «рання анемія недоношених», характеризувалася початковим падінням рівня гемоглобіну. Другий або «проміжної» фазі відповідало збереження низьких рівнів гемоглобіну. Третя «пізня» фаза характеризувалася продовженням падіння рівня гемоглобіну з появою симптомів, властивих гіпоксії тканин.

"Рання" анемія недоношених займає особливе місце серед дефіцитних анемій грудного віку і має складний патогенез. Вона розвивається на 1 - 2 місяці життя більш ніж у половини недоношених, особливо при наявності несприятливого преморбідного фону (внутрішньочерепна родова травма, пренатальна дистрофія, інфекція).

Основними причинами розвитку "ранньої" анемії вважають посилений "фізіологічний" гемоліз еритроцитів, що містять фетальний гемоглобін, і недостатню функціональну і морфологічну зрілість кісткового мозку, обумовлену передчасним народженням. Велике значення надається також зниження продукції тканинних еритропоетинів внаслідок гіпероксії, що виникає при народженні дитини. Встановлено, що з початком самостійного дихання насичення артеріальної крові киснем збільшується з 45 до 95%, внаслідок чого різко гальмується еритропоез. Одночасно рівень еритропоетину (високий у плода) знижується до невизначені.

Значне збільшення загального обсягу крові, що супроводжує швидке збільшення маси тіла в перші 3 місяці життя, створює ситуацію, яку образно назвали «кровотечею в систему кровообігу». Під час цієї ранньої анемії недоношених в кістковому мозку і ретикулоендотеліальної системі міститься достатня кількість заліза і резерви його навіть збільшуються, оскільки зменшується обсяг циркулюючих еритроцитів. Однак у недоношених перших місяців життя знижена здатність до реутилізацію ендогенного заліза, баланс заліза у них негативний (екскреція заліза з калом збільшена). До віку 3-4 тижнів найнижчий рівень гемоглобіну становить 70-90 г / л, а у дітей з дуже низькою масою тіла він ще нижче.

Розвинулася анемія стимулює секрецію еритропоетину, внаслідок чого відновлюється еритропоез, що призводить до закінчення ранньої фази процесу. Про це свідчить поява ретикулоцитів в периферичної крові, в якій раніше їх не було. це - проміжна фаза. Зниження рівня гемоглобіну в основному припиняється завдяки відновленню еритропоезу (у віці 3 місяців гемоглобін, як правило, становить 100-110 г / л), але гемоліз і збільшення обсягу крові тривають, що може затримати підвищення концентрації гемоглобіну. Однак тепер резерви заліза вже вживаються і вони будуть неминуче менше, ніж в нормі, по відношенню до маси тіла при народженні.

До 16-20 тижня резерви заліза виснажуються, і тоді вперше виявляються гіпохромні еритроцити, що вказують на залізодефіцитну анемію, що веде до подальшого зниження рівня гемоглобіну. "Рання" анемія переходить в "Пізню" анемію недоношених.

Причиною розвитку анемії недоношених у деяких дітей може бути недостатність фолієвої кислоти, запаси якої у недоношеного новонародженого дуже малі. Потреба ж у фолієвої кислоти у швидко зростаючого недоношеної дитини велика. Депо фолієвої кислоти витрачається зазвичай протягом 2-4 тижнів, що веде до недостатності цього вітаміну, посилюється призначенням антибіотиків (пригнічують мікрофлору кишечника і, отже, синтез фолієвої кислоти), і приєднанням кишкової інфекції. Особливо швидко розвивається недостатність фолієвої кислоти у недоношеної дитини при його дефіциті у матері під час вагітності і в період лактації. При нестачі фолієвої кислоти кровотворення з нормобластіческого може перейти в мегалобластичного з неефективним еритропоезу: мегалобластоз в кістковому мозку, підвищена внутрікостномозговое руйнування еритроцитів, макроцитоз еритроцитів в крові.

У недоношених дітей важливу роль в підтримці стабільності еритроцитів грає вітамін Е, який захищає мембрани від окислення і бере участь в синтезі гема. Причину підвищеного гемолізу еритроцитів пояснюють дефіцитом вітаміну Е. Запаси його у недоношеної дитини при народженні низькі: 3 мг при масі 1000 г (у доношеної 20 мг при масі 3500 г), а його всмоктування в кишечнику недостатньо. Таким чином, сама недоношеність може бути причиною гіповітамінозу Е. На засвоєння вітаміну Е несприятливо впливають асфіксія, родова травма ЦНС, інфекції, часто зустрічаються у недоношених дітей. Штучне вигодовування коров'ячим молоком підвищує потребу у вітаміні Е, а призначення препаратів заліза різко збільшує його витрачання. Все це веде до недостатності вітаміну Е в організмі недоношеної дитини перших місяців життя, наслідком чого є підвищений гемоліз еритроцитів.

У генезі анемії недоношених важливу роль відіграють і дефіцити багатьох інших необхідних для кровотворення речовин, відкладаються в депо тільки в останні 2 місяці вагітності: білка, вітамінів С, групи В, міді, кобальту, що забезпечують всмоктування, транспорт, обмін і фіксацію заліза в молекулі гема , а також стабільність оболонок і мембран еритроцитів.

Клініка. Лабораторна діагностика.

Виразні клінічні прояви ранньої анемії зазвичай відсутні. Відзначається тільки деяка блідість шкірних покривів і слизових оболонок, яка наростає при зниженні рівня гемоглобіну нижче 90-80 г / л. Кілька знижується рухова активність і активність при ссанні, можлива поява систолічного шуму на верхівці серця. Протягом ранньої анемії у більшості дітей сприятливий. При дослідженні периферичної крові виявляють нормо-або гіперхромні, норморегенераторная анемію, часто досягає важкого ступеня.

При анемії, обумовленої дефіцитом фолієвої кислоти, відзначаються макроцитоз еритроцитів, гіперсегментація нейтрофілів, помірні лейкопенія і тромбоцитопенія, гіперпластичний кістковий мозок з мегалобластоіднимі змінами, затримка збільшень маси тіла і росту, психомоторного розвитку.

При дефіциті вітаміну Е розвиваються анизоцитоз і пойкилоцитоз еритроцитів, пікноцітоз (еритроцити в пофарбованому мазку мають «шиповидні відростки») ретикулоцитоз, укорочена тривалість життя еритроцитів, іноді гемолітичні кризи, набряки, тромбоцитоз.

Дефіцит вітаміну В12 призводить до макроцитарной мегабластіческой анемії, характерними клінічними проявами якої є глосит, «лакований мову», зниження апетиту і збільшень маси тіла, помірне збільшення печінки і селезінки, неврологічні розлади за типом периферичної мієлопатії.

Оскільки рання анемія недоношених відноситься до станів, що відображає процес розвитку, лікування при ній звичайно не потрібно, за винятком забезпечення повноцінного харчування для нормального гемопоезу, особливо надходження фолієвої кислоти і вітаміну Е, вітамінів групи В, аскорбінової кислоти.

Гемотрансфузії зазвичай не проводяться, однак при рівні гемоглобіну нижче 70 г / л і гематокриту менше 0,3 л / л або супутніх захворюваннях може знадобитися переливання невеликих обсягів еритроцитної маси (обсяг гемотрансфузії повинен забезпечити підйом гемоглобіну до 90 г / л) не більше 3 днів консервації. Найпотужніші гемотрансфузії можуть затягнути процес спонтанного одужання за рахунок пригнічення еритропоезу. Якщо у дитини з анемією при відсутності інших причин виявляють тахікардію понад 170 в хвилину, тахіпное більше 60 за хвилину або кардіомегалія на рентгенограмі, гемотрансфузії можуть бути показані і при більш високих (70 г / л) рівнях гемоглобіну (але зазвичай не вище, ніж 90 г / л). Трансфузии еритроцитів можуть давати досить серйозні ускладнення (гіперкаліємія, гіпокальціємія), а повторні, невеликі за обсягом трансфуціі, пов'язані, як правило, з періліваніем еритроцитної маси від безлічі різних донорів, підвищують ризик перенесення інфекцій або сенсибілізації. Бажано завжди переливати еритроцитної маси повільно (3-4 краплі в хв) і тоді обсяг її може доходити до 10-15 мл / кг маси тіла дитини. Зазвичай це призводить до підйому рівня гемоглобіну на 20-40 г / л. При важких анеміях необхідну кількість еритроцитної маси для переливання може бути вирахувано по формулі, запропонованої П. Найбургом і Дж. Стокманн (1977): необхідну кількість еритроцитної маси (в мл) = маса тіла дитини (в кг) х дефіцит гемоглобіну (в г / л) х ОЦК (в мл / кг) і отриману величину розділити на 200. 200 - звичайний рівень гемоглобіну в еритроцитної маси в г / л. ОЦК у недоношених дітей в залежності від ступеня недоношеності дорівнює 90-110 мл / кг.

Альтернативним переливання еритромаси методом лікування ранньої анемії недоношених, що дозволяє уникнути вище названих ускладнень, є трансфузія рекомбінантного людського еритропоетину (реп). Рязанським філією НДІ дитячої гематології Минздравмедпрома Україна рекомендується застосовувати реп (Емпрекс, фірма Cilag, Швейцарія) недоношеним новонародженим при зниженні гемоглобіну в периферичної крові до 80 г / л, еритроцитів до 2,5? 1012 / л, гематокриту до 27% і клінічними проявами анемії в дозі 200 ОД / кг підшкірно 3 рази на тиждень. Тривалість курсу в середньому - 10 ін'єкцій. Одночасно діти отримують препарати заліза (2 мг / кг елементарного заліза) і фолієву кислоту (по 0,001 г в день).

Для лікування пізньої анемії недоношених важлива правильна організація виходжування - раціональне харчування, прогулянки і сон на свіжому повітрі, масаж, гімнастика, профілактика інтеркурентних захворювань і так далі.

Терапія препаратами заліза всередину призначається з розрахунку 4-6 мг елементарного заліза на 1 кг маси на добу. У недоношених дітей оптимальним є призначення рідких форм препаратів заліза, характеристика яких представлена ​​в таблиці № 2.

Тривалість лікування препаратами заліза залежить від ступеня тяжкості анемії. У середньому лікування препаратами заліза у недоношених дітей необхідно продовжувати протягом 6-8 тижнів до відновлення запасів заліза в депо. Терапія підтримуючими дозами препаратів заліза (2-3 мг / кг / добу) повинна тривати з профілактичною метою до кінця першого року життя.

Одночасно з препаратами заліза доцільно призначати аскорбінову кислоту, вітаміни В6 і В1. При завзятій непереносимості препаратів заліза, що призначаються всередину, при важкому ступені залізодефіцитної анемії показано внутрішньом'язове призначення препаратів заліза (ферум-лек).

Профілактичні заходи включають своєчасну санацію вогнищ інфекції та лікування гестозів вагітних, дотримання режиму і правильності харчування вагітної.

Недоношені діти з анемією в період вираженості клініко-гематологічних змін повинні спостерігатися лікарем не рідше 1 разу на тиждень з контролем клінічного аналізу крові кожні 10-14 днів на тлі лікування препаратами заліза. При неефективності терапії і в випадках важкої анемії показана госпіталізація для з'ясування рефрактерности до препаратів заліза і лікування.