Епідеміологія

Пневмонія у літніх людей є одним з найбільш поширених захворювань: в Україні середньостатистичні показники захворюваності складають 10-15%.

Ризик розвитку пневмонії збільшується з віком. Поширеність позалікарняних пневмоній серед осіб похилого та старечого віку в США становить - 20-40%. Летальність при пневмонії серед хворих старше 60 років в 10 разів вище, ніж в інших вікових групах, і досягає 10-15% при пневмококових пневмоніях.

Симптоми пневмонії у літніх людей

Клінічні прояви пневмонії складаються з легеневої і позалегеневий симптоматики.

легеневі прояви

Кашель, малопродуктивний або з відділенням мокротиння, є частим проявом пневмонії. Однак у ослаблених хворих при пригніченні кашльового рефлексу (інсульт, хвороба Альцгеймера) він нерідко відсутня.

Характерною ознакою пневмонії є задишка, яка може бути одним з основних (а іноді і єдиним) з її проявів у людей похилого віку.

Запальний процес в легеневій тканині, поширюючись на плевру, викликає у пацієнтів відчуття тяжкості і болю в грудній клітці. У даних випадках вислуховується шум тертя плеври.

При пневмонії у хворих похилого віку такі класичні ознаки, як притуплення перкуторного звуку, крепітація не завжди чітко виражені, а іноді - відсутні. Це можна пояснити тим, що феномен ущільнення легеневої тканини при пневмоніях у літніх не завжди досягає того рівня, яка була б достатньою для формування зазначених ознак. Часто наявна у літніх хворих дегідратація, обумовлена ​​різними причинами (ураження шлунково-кишкового тракту, пухлинний процес, вислів діуретиками), обмежує процеси ексудації в альвеоли, ускладнюючи освіту легеневого інфільтрату.

У літніх хворих складно однозначно трактувати виявлені при перкусії і аускультації ознаки ураження легеневої тканини в зв'язку з наявністю! фонової патології - серцевої недостатності, пухлини легені, хронічних обструктивних захворювань легенів - ХОЗЛ. Так, перкуторно тупість при пневмонії важко відрізнити від ателектазу, бронхіальне дихання з наявністю хрипів може бути наслідком наявності пневмосклеротіческого ділянки, вологі хрипи можуть вислуховуватися при лівошлуночкової недостатності. Помилкова інтерпретація аускультативних даних є найчастішою причиною клінічної гіпердіагностики пневмонії у літніх.

позалегенева симптоматика

Лихоманка при пневмонії в літньому і старечому віці спостерігається досить часто (75-80%), хоча в порівнянні з пацієнтами інших вікових груп, захворювання частіше протікає з нормальною або навіть зниженою температурою, що є прогностично менш сприятлива ознака. Частими проявами пневмонії у літніх є порушення з боку центральної нервової системи у вигляді апатії, сонливості, загальмованості, втрати апетиту, сплутаність свідомості, аж до розвитку сопорозного стану.

У ряді випадків першими проявами пневмонії стають раптове порушення фізичної активності, втрата інтересу до навколишнього, відмова від їжі, нетримання сечі. Подібні ситуації іноді помилково трактують як прояв сенільний деменції.

З клінічних симптомів пневмонії у літніх на перший план може виступати декомпенсація фонових захворювань. Так, у хворих з ХОЗЛ клінічні прояви пневмонії можуть характеризуватися посиленням кашлю, появою дихальної недостатності, що може помилково розцінюватися як загострення хронічного бронхіту. При розвитку пневмонії у хворого із застійною серцевою недостатністю, остання може прогресувати і стати рефрактерної (стійкою) до лікування.

Маркерами пневмонії можуть бути, декомпенсація цукрового діабету з розвитком кетоацидозу (у літніх хворих на цукровий діабет), поява ознак печінкової недостатності у хворих на цироз печінки, розвиток або прогресування ниркової недостатності у хворих на хронічний пієлонефрит.

Лейкоцитоз може бути відсутнім у третини хворих з пневмонією, що є несприятливим прогностичним ознакою, особливо при наявності нейтрофільного зсуву. Дані лабораторні зміни не мають вікових особливостей.

Лікування пневмонії у літніх людей

Класифікація, найбільш повно відображає особливості перебігу пневмонії і дозволяє обгрунтувати етіотропну терапію, побудована на визначенні збудника захворювання. Однак на практиці уточнення етіології пневмонії малореально через недостатній інформативності і значної тривалості традиційних мікробіологічних досліджень. Крім того, у літніх в 50% випадків відсутній продуктивний кашель в ранні терміни захворювання.

У той же час, лікування пневмонії повинно бути розпочато невідкладно при встановленні клінічного діагнозу.

У ряді випадків (20-45%) навіть при наявності адекватних проб мокротиння не вдається виявити збудника.

Тому на практиці використовують найчастіше емпіричний підхід до вибору етіотропної терапії. Лікування пацієнтів старше 60 років може проводитися в амбулаторних умовах. Для цього рекомендується використовувати захищені амінопеніцилінів або цефалоспорини II покоління. У зв'язку з високим ризиком легіонеллёзной або хламідійної етіології пневмонії, доцільно комбінувати препарати вище зазначених груп з макролідними антибіотиками (еритроміцин, ровамицин), збільшуючи термін терапії до 14-21 дня (при легіонельоз).

Потребують обов'язкової госпіталізації пацієнти з клінічно важкою пневмонією, ознаками якої є: ціаноз і задишка більше 30 дихань в хв. сплутаність свідомості, високий рівень лихоманки, тахікардія, яка не відповідає ступеню лихоманки, артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм. рт. ст. і (або) діастолічний АТ нижче 60 мм рт. ст.). При важких позалікарняних пневмоніях рекомендується використовувати цефалоспорини III покоління (клафоран) в поєднанні з парентеральними макролідами. Останнім часом запропоновано використовувати ступінчасту антибактеріальну терапію при стабілізації або поліпшення запального процесу в легенях. Оптимальним варіантом даної методики є послідовне використання двох лікарських форм (для парентерального введення і для прийому всередину) одного і того ж антибіотика, що забезпечує спадкоємність лікування. Перехід на пероральний прийом препарату стає можливим на 2-3 день після початку лікування. Для такого роду терапії можуть бути використані: ампіцилін натрію та ампіциліну тригідрат, сульбактам і ампіцилін, амоксицилін / клавунат, офлоксацин, цефуроксим натрію і цефуроксим ацетил, еритроміцин.

Антибіотики для лікування пневмонії у літніх людей

Бензіппеііціплін

Проявляє високу активність щодо найбільш частого збудника пневмонії - S. pneumoniae. В останні роки відзначено збільшення резистентності пневмококів до пеніциліну, і в деяких країнах рівень її досягає 40%, що обмежує використання цього препарату.

Амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін)

Характеризуються більш широким спектром активності в порівнянні з бензилпеніциліну, проте нестабільні до бета-лактамаз стафілококів і грамнегативних бактерій. Амоксицилін має перевагу перед ампіциліном, так як краще всмоктується в шлунково-кишковому тракті, рідше дозується і краще переноситься. Амоксицилін можна застосовувати при нетяжкий перебіг пневмонії в амбулаторній практиці у літніх пацієнтів без супутньої патології.

Захищені амінопеніцилінів - амоксіцілав / кпавуланат

На відміну від ампіциліну і амоксициліну, препарат активний відносно штамів бактерій, які продукують В-лактамази, які ингибируются клавуланатом, що входять до його складу. Амоксицилін / клавуланат проявляє високу активність відносно більшості збудників пневмонії літніх, включаючи анаероби. В даний час розглядається як провідний препарат при лікуванні позалікарняних інфекцій дихальних шляхів.

Наявність парентеральної форми дозволяє використовувати препарат у госпіталізованих хворих при тяжкому перебігу пневмонії.

цефуроксим

Відноситься до цефалоспоринів II покоління. Спектр дії близький до амоксицилін / клавуланату, за винятком анаеробних мікроорганізмів. Штами пневмокока, стійкі до пеніциліну, можуть бути стійкими і до цефуроксиму. Даний препарат розглядається як засіб першого ряду при лікуванні пневмонії у геріатричних пацієнтів.

Цефотаксим і цефтріаксон

Відносяться до парентеральним цефалоспоринів III покоління. Мають високу активність відносно більшості грамнегативних бактерій і пневмококів, включаючи штами, резистентні до пеніциліну. Є препаратами вибору при лікуванні важких пневмоній літніх. Цефтриаксон є оптимальним препаратом для парентерального лікування літніх хворих з пневмонією на дому через зручності введення - 1 раз на добу.

У хворих похилого віку значення макролідів обмежено через особливості спектра збудників. Крім того, в останні роки відмічено збільшення резистентності пневмококів і гемофільної палички до макролідів. Макроліди літнім слід призначати в поєднанні з цефалоспоринами III покоління при важкої пневмонії.

Інше лікування пневмонії у літніх людей

Ефект терапії в значній мірі залежить oт правильного застосування серцевих засобів, що впливають на функцію дихання (камфори, кардіаміна), серцевих глікозидів, коронаролитиков і, при необхідності, протиаритмічних засобів.

Як протикашльових засобів при наполегливому сухому кашлі використовують препарати, що не мають негативного впливу на дренажну функцію бронхів (балтікс, інтуссін).

Призначення відхаркувальних і муколітичних засобів - важлива ланка комплексної терапії. Зазвичай застосовують: бромгексин, амброксол, мукалтин, 1-3% водний розчин йодиду калію, настій термопсису, алтейного кореня, листя мати-й-мачухи, подорожника, грудного збору.

Велику увагу слід приділяти організації лікування, догляду та спостереження за пацієнтами з пневмонією. Б гарячковий період необхідний постільний режим і індивідуальний пост або перебування в палаті інтенсивної терапії, контроль гемодинамічних показників і ступеня дихальної недостатності. Важлива психологічна підтримка, рання активація хворого, т. К. Люди похилого та старечого віку дуже чутливі до гіподинамії.

Їжа повинна бути легкозасвоюваній, багатою на вітаміни (особливо вітамінами С). Її слід давати часто (до 6 разів на день). Рясне пиття (близько 2 л) у вигляді зеленого чаю, морсу, компоту, бульйонів.

При постільному режимі часто спостерігаються запори, зумовлені переважно атонией кишечника. При схильності до запорів показано включення в харчовий раціон фруктових соків, яблук, буряка та інших овочів і фруктів, які стимулюють перистальтику кишечника.

Прийом легких проносних засобів рослинного походження (препаратів крушини, сени), слаболужних мінеральних вод. Без особливих показань не варто обмежувати прийом рідини (менше 1-1,5 літра на добу), так як це може призвести до посилення запорів.

Пневмонія у літніх людей триває близько 4 тижнів до нормалізації основних клініко-лабораторних показників. Однак відновлення структури легеневої тканини може затягнутися до 6 місяців. Тому надзвичайно важливим є проведення комплексу лікувально-оздоровчих заходів в амбулаторних умовах. Він повинен! включати в себе клініко-лабораторне та рентгенояологіческое обстеження через 1-3-5 місяців, застосування вітамінів і антиоксидантів, бронхолитических і відхаркувальних засобів, санацію порожнини рота і верхніх дихальних шляхів, припинення куріння, фізіотерапію, ЛФК та, по-можливості, санаторно-курортне лікування.