Лікування остеопорозу. цілі

  • Запобігання нових переломів кісток,
  • уповільнення або припинення втрати маси кістки (в ідеалі - її приріст),
  • нормалізація процесів кісткового ремоделювання,
  • зменшення больового синдрому, розширення рухової активності,
  • поліпшення якості життя пацієнта.

Лікування остеопорозу. Показання до госпіталізації

Свіжі (1-2-тижневої давності) компресійні переломи тіл хребців з вираженим больовим синдромом і периферичні переломи, що вимагають хірургічного лікування.

Немедикаментозне лікування остеопорозу

Регулярно виконуються вправи (які включають силові, вправи на розтягування і тренування рівноваги), а також ходьба збільшують м'язову силу, покращують координацію

рухів, зменшують біль у спині і потреба в анальгетиків, сприяють поліпшенню якості життя у осіб з остеопоротичних переломів тіл хребців.

Підтримку спини (корсети) після переломів краще використовувати як тимчасове доповнення до загального комплексу заходів. Корсети можуть зменшити біль завдяки обмеженню рухливості ураженого відділу хребта і тим самим сприяти більш ранньому відновленню фізичної активності. Найбільш часто використовують напівтверді корсети або напівкорсет, носити які рекомендують в постійному або переривчастому режимі з обов'язковою звільненням від них в період нічного відпочинку.

Після перелому тіл хребців ходьба часто болюча, особливо у тих, хто не може стояти прямо через слабкість м'язів тулуба. Цим пацієнтам можна рекомендувати опорні пристрої на колесах з ручним гальмом, що дозволить пересуватися з меншим болем і запобігти новим переломи завдяки випрямляння спини і зменшення навантаження на хребет.

Медикаментозне лікування остеопорозу

  • Патогенетический принцип спрямований на нормалізацію складових кісткового ремоделювання - придушення підвищеної кісткової резорбції або стимуляцію кісткоутворення.
  • Етіологічний принцип - лікування основного захворювання при вторинному остеопорозі або відміна препаратів, що негативно впливають на метаболізм кісткової тканини.
  • Симптоматична терапія.

Симптоматичне лікування остеопорозу

Для зменшення болю поряд з патогенетичними засобами (кальцитонином) використовують анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, а також м'язові міорелаксанти (тизанідин, толперизон), так як в генезі болю при остеопорозі має значення і спазм параспінальних м'язів.

Ортези (корсети), лікувальна фізкультура - см. «Немедикаментозное лікування».

Патогенетичне лікування остеопорозу

Препарати для лікування остеопорозу.

  • Засоби, переважно знижують резорбцію кісткової тканини:

✧ селективні модулятори естрогенних рецепторів,

  • Медикаменти, переважно підсилюють кісткоутворення:

✧ ПТГ і його фрагменти,

  • Засоби, які надають багатопланове дію на кісткову тканину:

✧ активні метаболіти вітаміну D і їх аналоги.

  • Препарати для профілактики остеопорозу:

вітамін D і його активні метаболіти,

Критерій ефективності ЛЗ - зниження частоти нових переломів кісток. Поряд з класифікацією препаратів по переважному механізму дії існує поділ по доведеною для них можливості достовірно запобігати новим переломи кісток. До засобів зі значним антіпереломним дією відносяться естрогени, кальцитонін, бісфосфонати, паратгормон, стронцію ранелат, активні метаболіти вітаміну D і їх аналоги.

Вибір терапії визначається формою остеопорозу - ступенем втрати маси кістки, наявністю попередніх переломів кісток, швидкістю прогресування остеопорозу. Тривалість лікування первинного остеопорозу - не менше трьох, при тяжкому перебігу - п'яти років.

Солі кальцію і нативний вітамін D

Адекватне споживання кальцію і вітаміну D - важлива складова частина лікування і профілактики остеопорозу. Для мінімізації побічних ефектів, поліпшення всмоктування препарати кальцію слід приймати під час або після їди. Найпоширеніші побічні ефекти - метеоризм і запор. Ці проблеми частіше зустрічаються при прийомі карбонату і рідше при застосуванні цитрату. Гіперкальціємія визначається при прийомі більше 4 г на добу. При нормальній нирковій функції споживання кальцію в дозі до 2500 мг не сприяє гіперкальціємії і каменеутворення. Протипоказання для застосування препаратів кальцію - гіперкальціурія (виділення кальцію з сечею -400 мг / добу), що не контрольована тиазидами. Більшості жінок добавки кальцію і вітаміну D можна безпечно призначати на невизначений термін.

В даний час доведено, що жінкам в постменопаузі і чоловікам старше 50 років необхідно споживати 1500 мг кальцію і 800 МО вітаміну D. Підлітки і молоді люди (11-20 років) в період набору піку кісткової маси також потребують споживанні 1200 мг кальцію і 400 МО вітаміну D. Для досягнення цієї мети більшості осіб зазначених цільових груп необхідно додатково до їх звичайного раціону отримувати 500-1000 мг кальцію і 400 МО вітаміну D.

Молоко і молочні продукти - один з найбільш недорогих ис джерел кальцію. Препарати кальцію слід приймати при недостатньому його вмісті в їжі. Використання кальцію в таблетках (1000 мг і більше) має ті ж ефекти, що і використання харчових джерел кальцію.

Вітамін D необхідний для достатньої абсорбції кальцію і нормального кісткового метаболізму. Його недолік може привести до вторинного гіперпаратиреозу, який, в свою чергу, призводить до посилення кісткового обміну. При відсутності гіперкальціємії кальцію карбонат в добовій дозі 1000 мг і вітамін D в дозі 800 МО необхідно використовувати при лікуванні остеопорозу антирезорбтивними препаратами - бисфосфонатами, ралоксифеном, кальцитонином.

З солей кальцію найкращий прийом карбонату, трифосфата або цитрату кальція℘. Прийом глюконату кальцію в якості донатору кальцію не рекомендують, так як в 1 г солі міститься всього 89 мг елементарного кальцію (див. Табл. 4-28).

Препарати вітаміну D

Активні метаболіти вітаміну D і їх аналоги - кальцитріол і альфакальцидол.

Альфакальцидол показаний при первинному остеопорозі у осіб старше 65 років у наступних випадках:

  • при зниженні швидкості клубочкової фільтрації менше 60 мл / хв,
  • схильності до падінь,
  • відсутності збільшення екскреції кальцію з сечею або зменшення ПТГ через 6-8 тижнів. від початку терапії нативним вітаміном D в дозі 600-1000 МЕ в день,
  • розвитку інтоксикації при застосуванні ефективних доз холекальциферолу.

Абсолютне показання до застосування активних метаболітів вітаміну D - ренальную остеодистрофії при підвищенні рівня ПТГ в 2-3 рази вище норми.

В українських клінічних рекомендаціях по остеопорозу зроблені наступні висновки по активним метаболитам вітаміну D:

  • здатні сповільнювати швидкість кісткових втрат при первинному і глюкокортикоїдної остеопорозі,
  • зменшують частоту переломів тіл хребців і внепозвоночних переломів, крім перелому шийки стегнової кістки, у осіб з первинним остеопорозом,
  • знижують частоту переломів тіл хребців і внепозвоночних переломів, крім перелому шийки стегнової кістки, у осіб з глюкокортікоїдним остеопорозом,
  • альфакальцідол більш ефективний у порівнянні з нативним вітаміном D в зниженні ризику переломів при глюкокортикоїдної остеопорозі.

При лікуванні необхідний контроль рівня кальцію в крові через 2, 6, 8 тижнів лікування, потім один раз в 3 міс.

Тривало застосовують альфакальцідол (альфа Д3-Тева, Етальфа, оксидевит) всередину по 0,5-1 мкг 1 раз на добу або кальцитріол (рокальтрол, остеотріол) всередину по 0,25 мкг 2 рази на добу.

Естрогени і естроген-гестагенні препарати

Для естрогенів доведена можливість запобігати як переломи тіл хребців, так і внепозвоночних переломи. Показання до застосування ЗГТ для профілактики і лікування остеопорозу стали більш обмеженими у зв'язку з виявленими негативним ефектом естроген-гестагенних препаратів на частоту розвитку тромбозів, випадків серцево-судинних захворювань, РМЗ при тому, що знижувалася частота раку товстої кишки. З цієї точки зору застосування естроген-гестагенних препаратів для профілактики і лікування остеопорозу можна вважати обгрунтованим в наступних випадках:

  • у жінок до 60 років з вегето-судинними та урогенітальними проявами клімактеричного синдрому,
  • в разі остеопорозу внаслідок первинного або вторинного гіпогонадизму у жінок,
  • при стероидном остеопорозі у жінок в постменопаузі з вищевказаними проявами клімактеричного синдрому,
  • після оваріоектомії.

Монофазні естрогенні препарати застосовують у жінок з видаленою маткою в якості монотерапії та в поєднанні з прогестинами у жінок з інтактною маткою. Виняток становить тиболон - синтетичний стероїд з естрогенним, прогестагенних і слабким андрогенним ефектом, який призначається в якості монотерапії.

Естроген-гестагенні двофазні препарати характеризуються включенням в останні 10-12 таблеток гестагену, який запобігає розвитку гіперплазії ендометрія і епітелію молочних залоз. На тлі застосування цих засобів, як правило, щомісяця виникає менструальноподібна реакція. Естроген-гестагенні монофазні препарати містять естроген і прогестаген, вони кращі у жінок старшої вікової групи або у пацієнток з негативною реакцією на можливість відновлення менструацій.

В останні роки багато жінок вважають за краще користуватися естрогенами для зовнішнього застосування: гелями або пластирами, що володіють такими ж ефектами естрогенів, як і засоби для внутрішнього застосування. Ці препарати також краще у жінок з гепатобіліарної патологією, так як вони всмоктуються через шкіру, минаючи ворітну вену. У жінок з інтактною маткою необхідно додавання до терапії дидрогестерон.

Оптимальна тривалість лікування остеопорозу з використанням ЗГТ - до трьох років за відсутності протипоказань і ретельного динамічному контролі. Моніторинг терапії естрогенами: 1 раз в 6 міс - огляд гінекологом, біохімічний аналіз крові (ліпіди, ферменти печінки, коагулограма), раз на рік - УЗД органів малого таза з визначенням товщини ендометрія, мамографія.

Селективні модулятори естрогенних рецепторів

Для профілактики і лікування остеопорозу застосовують селективні модулятори естрогенних рецепторів II покоління (ралоксифен), що володіють позитивним впливом на кісткову тканину і ліпідний обмін як агоністи естрогену і є антиестрогенами по відношенню до ендометрію і молочним залозам. Селективні модулятори естрогенних рецепторів не роблять пролиферативного дії на матку і молочні залози, знижують частоту переломів тіл хребців, але даних про профілактику внепозвоночних переломів немає. Приймають ралоксифен всередину щодня протягом 3-4 років.

Протипоказання до застосування: тромбози і тромбоемболії в анамнезі, виражені припливи.

кальцитоніни

Кальцитонін - пептидний гормон, що виробляється переважно парафоллікулярнимі клітинами ЩЗ. Основний ефект кальцитоніну - гальмування резорбції кістки за рахунок первинного пригнічення активності остеокластів і зменшення їх кількості, що обумовлює гіпокальціеміческіе дію. Кальцитонин також володіє і вираженим анальгетическим

ефектом при болях в кістках. В даний час найбільшого поширення набув синтетичний кальцитонін лосося (миакальцик).

Як правило, кальцитонін застосовують у вигляді підшкірних або внутрішньом'язових ін'єкцій, значно частіше - у формі назального спрею. Показання до лікування препаратами кальцитоніну: постменопаузальний, стероїдний, сенільний, ідіопатичний остеопороз, особливо у випадках вираженого больового синдрому, кісткові болі при остеолитических процесах (метастази в кістки), синдром Зудека (альгодистрофія), хвороба Педжета. купірування гострих гіперкальціеміческого криза.

Застосовують як схеми безперервного лікування (особливо назальний спреєм), так і режими переривчастої терапії. Для режиму безперервного застосування: кальцитонін використовують внутрішньом'язово 100 ОД через день протягом 2-3 міс, потім перерва протягом такого ж періоду часу, або інтраназально в дозі 200 ОД 1 раз на добу протягом 6-8 тижнів, потім перерва протягом 2 міс.

паратиреоїдний гормон

Механізм дії ПТГ - стимуляція костеобразования за рахунок посилення перетворення преостеобластов в остеобласти і поліпшення їх функції, подовження періоду їх життя при интермиттирующем застосуванні малих доз ПТГ. Для лікування постменопаузального і сенильного остеопорозу у жінок і чоловіків терипаратид призначають у вигляді одноразових щоденних ін'єкцій (шприц-ручкою) по 20 мкг (автоматичний дозатор). Тривалість лікування - до 2 років.

Протипоказання до застосування: гіперкальціємія, активна нирковокам'яна хвороба.

стронцію ранелат

Стронцію ранелат (Бівалос) - єдиний препарат з доведеним різноспрямованим дією на кісткове ремоделювання: стимуляція костеобразования і придушення резорбції кісткової тканини. Стронцію ранелат в даний час позиціонується як препарат першої лінії для лікування постменопаузального остеопорозу у ряді європейських країн і Укаїни.

Абсолютних протипоказань немає.

З обережністю застосовують при схильності до тромбозів і тромбоемболій, діареї.

В даний час велике значення надають факторам ризику в ухваленні рішення про початок терапії остеопорозу. Наприклад, вважається, що жінкам старше 65 років з одним і більше факторів ризику остеопорозу можна призначати терапію без денситометрії.

Особам молодше 65 років, але які мають в анамнезі нізкотравматічний перелом, лікування остеопорозу показано при Т-критерії нижче -1 SD. Пацієнтам, які приймають глюкокортикоїди, рекомендують призначення антиостеопоротических препаратів при Т-критерії нижче -1,5 SD.

Хірургічне лікування остеопорозу

У ряді випадків при компресійних переломах тіл хребців виконують вертебропластику для зняття болю або кіфопластіку.