1. Хіміотерапія є основним компонентом лікування туберкульозу і полягає в тривалому застосуванні оптимальної комбінації лікарських препаратів, що пригнічують розмноження мікобактерій туберкульозу (бактеріостатичний ефект) або знищують їх в організмі пацієнта (бактерицидний ефект).

2. Хіміотерапія повинна бути почата в можливо ранні терміни після встановлення і верифікації діагнозу.

3. Хіміотерапія проводиться в 2 фази: фазу інтенсивної терапії і фазу продовження лікування.

Фаза інтенсивної терапії направлена ​​на ліквідацію клінічних проявів захворювання, максимальний вплив на популяцію мікобактерій туберкульозу з метою припинення бактеріовиділення і запобігання розвитку лікарської стійкості, зменшення інфільтративних і деструктивних змін в органах. Фаза інтенсивної терапії може бути складовою частиною підготовки до хірургічної операції.

Фаза продовження лікування спрямована на придушення зберігається мікобактеріальній популяції. Вона забезпечує подальше зменшення запальних змін і інволюцію туберкульозного процесу, а також відновлення функціональних можливостей пацієнта.

4. Препарати, що застосовуються в лікуванні туберкульозу. підрозділяються на протитуберкульозні препарати1-го ряду. основні (препарати вибору для лікування туберкульозу, викликаного лікарсько чутливими мікобактеріями) - ізоніазид (H), рифампіцин (R), рифабутин (Rb), піразинамід (Z), етамбутол (E), стрептоміцин (S), протитуберкульозні препарати2-го ряду. резервні (препарати вибору для лікування туберкульозу з множинною та широкою лікарською стійкістю мікобактерій) - канаміцин (Km), амікацин (Am), капреоміцин (Cm), левофлоксацин (Lfx), моксифлоксацин (Mfx), протионамид (Pto), етіонамід (Eto) , циклосерин (Cs), терізідон (Trd), аминосалициловая кислота (PAS), бедаквілін (Bg) і препарати3-го ряду - Інші протитуберкульозні і антибактеріальні препарати, рекомендовані для лікування туберкульозу в особливих ситуаціях - лінезолід (Lzd), амоксициліну клавуланат (Amx), кларитроміцин (Clr), іміпенемcціластатіном (Imp), меропенем (Mp).

6. У процесі хіміотерапії обов'язковий безпосередній контроль медичного персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів.

7. В процесі хіміотерапії хворих на туберкульоз призначається супутня терапія для запобігання та корекції побічних дій.

Перший (I) режим хіміотерапії

призначають хворим на туберкульоз органів дихання і будь-який інший (позалегеневий) локалізації без підозри на лікарську стійкість МБТ, в тому числі вперше виявленим пацієнтам з бактеріовиділенням за методом мікроскопії або посіву до отримання даних ТЛЧ збудника, крім хворих з достовірного контакту з пацієнтом, страждаючим МЛУ ТБ,

пацієнтам з рецидивами туберкульозу та іншими випадками повторного лікування до отримання даних ТЛЧ, якщо під час попереднього курсу лікування чутливість МБТ до ізоніазиду і / або рифампіцину була збережена або не визначалась.

У фазі інтенсивної терапії призначають 4 основних препарату: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол. Тривалість інтенсивної фази хіміотерапії по даному режиму становить:

2 місяці (не менше 60 добових доз, запропонованих даним режимом) - для хворих з вперше виявленим туберкульозом,

3 місяці (не менше 90 добових доз) - для пацієнтів з груп «Після переривання курсу хіміотерапії», «Рецидив туберкульозу» та «Інші випадки повторного лікування».

Рішенням ВК фаза інтенсивної терапії може бути продовжена понад 60 доз:

На 1 місяць (до 90 доз), в тому числі до отримання результатів ТЛЧ - при відсутності позитивної клініко-рентгенологічної динаміки (навіть якщо отримані негативні результати мікроскопії мокротиння після 2 місяців лікування),

До 4-6 місяців (до 120-180 доз) - при поширеному важкому і ускладненому перебігу туберкульозу будь-якої локалізації.

У фазі продовження терапії призначають 2 або 3 основних препарату, бажано з включенням рифампіцину. При протипоказання до призначення рифампіцину він замінюється на піразинамід. При поширених і ускладнених формах туберкульозу будь-якої локалізації в фазі продовження терапії призначають 3 основних препарату -ізоніазід, ріфампцін і піразинамід / етамбутол - з тієї ж тривалістю фази.

Фаза продовження лікування при туберкульозі органів дихання івнелегочном туберкульозі повинна проводитися не менше 4 місяців (120 доз), при туберкульозному менінгіті та кістково-суглобовому туберкульозі - щонайменше 6-12 місяців (180-360 доз).

Другий (II) режим хіміотерапії

призначають хворим при відомій резистентності МБТ до ізоніазиду або резистентності до ізоніазиду в поєднанні з іншими препаратами, але не до поєднання ізоніазиду і рифампіцину за даними ТЛЧ на початок справжнього курсу хіміотерапії.

При стійкості до ізоніазиду за даними молекулярно-генетичних методів (МГМ) призначають стандартний режим з 5-ти препаратів: рифампіцин, піразинамід, етамбутол, фторхінолон або протионамид, аміноглікозид (канаміцин або амікацин) або поліпептид (капреоміцин).

Після отримання результатів ТЛЧ культуральним методом режим коригується.

При стійкості до ізоніазиду (ізоніазиду і стрептоміцину) і чутливості МБТ до інших препаратів 1-го та 2-го ряду призначають наступний режим: рифампіцин, піразинамід, етамбутол, фторхінолон / протионамид і аміноглікозид (канаміцин або амікацин) або поліпептид (капреоміцин).

При стійкості до ізоніазиду і етамбутолу (або ізоніазиду, етамбутолу та стрептоміцину) і чутливості МБТ до інших препаратів 1-го та 2-го ряду призначають наступний режим: рифампіцин, піразинамід, фторхінолон / протионамид, аміноглікозид (канаміцин або амікацин) або поліпептид (капреоміцин ), протионамид.

Тривалість лікування при моно - і полірезистентності становить не менше 9 -12 місяців. Аміноглікозид або поліпептид призначається на 3 місяці інтенсивної фази лікування, при обмежених процесах - на 2 місяці. При обмежених формах туберкульозу можливе призначення 4-х препаратів відповідно до даних ТЛЧ.

Третій (III) режим хіміотерапії

призначають пацієнтам, що страждають на туберкульоз органів дихання, без бактерівиделенія і ризику МЛС:

вперше виявленим пацієнтам, крім хворих з достовірного контакту з пацієнтом, страждаючим МЛУ ТБ,

пацієнтам з рецидивами туберкульозу та іншими випадками повторного лікування до отримання даних ТЛЧ, якщо під час попереднього курсу лікування чутливість МБТ до ізоніазиду і / або рифампіцину була збережена або не визначалась.

У фазі інтенсивної терапії призначають 4 основних препарату: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол. Тривалість фази інтенсивної терапії становить:

2 місяці (не менше 60 добових доз) - для хворих вперше виявленим туберкульозом,

3 місяці (не менше 90 добових доз) - для пацієнтів з груп «Після переривання курсу хіміотерапії», «Рецидив туберкульозу» або «Інші випадки повторного лікування».

При негативних результатах мікроскопії мокротиння після 2 (3) місяців хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічної динаміці переходять до фази продовження хіміотерапії.

У фазі продовження терапії призначають 2 або 3 основних препарату з обов'язковим включенням ізоніазиду і рифампіцину або піразинаміду протягом 4 -5месяцев (120-150 доз).

Четвертий (IV) режим хіміотерапії (Режим хіміотерапії МЛС туберкульозу)

призначають (за рішенням ВК) хворим зі встановленою ЛУ до ізоніазиду і рифампіцину одночасно або тільки до рифампіцину.

IV режим хіміотерапії може бути стандартним і індивідуалізованим.

Стандартний режим хіміотерапії призначають:

хворим при відомій лікарської стійкості до рифампіцину і ізоніазиду або тільки до рифампіцину по МГМ і при невідомої лікарської чутливості збудника до решти ПТП основного і резервного ряду,

хворим з високим ризиком МЛУ ТБ за відсутності бактеріовиділення або до отримання результатів ідентифікації виділеної культури збудника і дослідження його лікарської чутливості.

Індивідуалізований режим хіміотерапії передбачає підбір лікарських препаратів на підставі результатів якісних досліджень лікарської чутливості штамів МБТ, виділених від хворих, і анамнезу захворювання.

Стандартний режим хіміотерапії включає комбінацію ПТП: Cm Fq Z Pto / EtoСs / Trd Pas (капреоміцин, фторхінолон, піразинамід, протионамид або етіонамід, циклосерин або терізідон, аминосалициловая кислота), яка при отриманні результатів ТЛЧ до інших препаратів основного і резервного ряду коригується.

В інтенсивній фазі IV режим повинен включати 6 найбільш ефективних препаратів з першочерговим призначенням аминогликозида або поліпептиду, фторхинолона, піразинаміду. Тривалість інтенсивної фази повинна становити 8 місяців і більше при наявності бактеріовиділення - до отримання двох послідовних негативних результатів посіву з інтервалом в один місяць.

У фазі продовження по IV режиму призначають мінімум 4 ПТП: фторхінолон, піразинамід, циклосерин / терізідон, аминосалициловая кислота або протионамид / етіонамід або етамбутол при збереженні до нього чутливості. Тривалість фази продовження лікування - не менше 12 місяців.

Загальна тривалість хіміотерапії хворих на туберкульоз з МЛУ МБТ - 20-24 місяці. У всіх випадках питання про перехід до фази продовження і тривалості лікування вирішує ВК.

П'ятий (V) режим хіміотерапії (Режим хіміотерапії ШЛУ туберкульозу)

призначають (за рішенням ВК) хворим:

при встановленій ЛУ мікобактерій до ізоніазиду, рифампіцину, фторхінолони і одному з аміноглікозидівабо поліпептид (канамицину, або амікацину, або капреоміцину) одночасно,

при ЛУ до ізоніазиду, рифампіцину, фторхінолони, встановленої МГМ, і при відсутності даних про ЛУ до інших препаратів до отримання результатів визначення ЛЧ культуральним методом. (За рішенням ЦВКК головний медичної протитуберкульозної організації суб'єкта РФ).

В інтенсивній фазі V режим складається мінімум з шести препаратів:

Капреоміцин або амікацин призначаються обов'язково в залежності від результатів ТЛЧ МБТ. При стійкості до канаміцину / амікацину призначається капреоміцин незалежно від результату визначення ТЛЧ МБТ.

Моксифлоксацин. При доведеній чутливості до левофлоксацину за допомогою автоматизованого культурального методу на рідких середовищах може бути призначений левофлоксацин в дозі 1,0.

Піразинамід рекомендується призначати незалежно від результатів ТЛЧ МБТ.

Етамбутол призначається при підтвердженої чутливості МБТ.

Циклосерин (терізідон) призначається обов'язково при відсутності протипоказань.

Протіонамід (етіонамід) призначається при підтвердженої або передбачуваної чутливості МБТ.

ПАСК призначається при підтвердженої або передбачуваної чутливості МБТ.

Бедаквілін призначається при обов'язковому підтвердженні чутливості МБТ до трьох і більше ПТП з призначається комбінації. Не рекомендується застосовувати бедаквілін з моксифлоксацином у зв'язку c ризиком розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи. Бедаквілін застосовується протягом 6 місяців.

Лінезолід призначається обов'язково.

При неможливості призначення лінезоліду або бедаквіліна в режим включається 2 ПТП 3-го ряду: меропенем або іміпенем / циластатин і амоксицилін з клавулановою кислотою.

У фазу продовження застосовують 4-5 ПТП з обов'язковим включенням моксифлоксацину, піразинаміду, циклосерина або терізідона, лінезоліду. Тривалість інтенсивної фази при ШЛУ ТБ - 8 місяців або більше до отримання чотирьох негативних результатів посіву на рідких і / або щільних середовищах з інтервалом в один місяць. Загальна тривалість лікування пацієнтів ШЛУ ТБ - не менше 24 місяців.

лінезолід в лікуванні туберкульозу