Клінічна симптоматика лямбліозу складається з декількох сімптомокомплексов: синдрому ураження шлунково-кишкового тракту і порушень харчування, синдрому інтоксикації, в тому числі ураження центральної нервової і вегетативної нервової системи, алергічного синдрому (ураження шкіри і респіраторних органів).

Гастроінтестинальний синдром. Основні клінічні симптоми лямбліозу діагностуються з боку шлунково-кишкового тракту, так як лямблії паразитують в кишечнику людини. У клінічній картині захворювання переважають ентеральні розлади, прояви яких в значній мірі залежать від віку дитини. Так як місцем локалізації лямблій є тонка кишка, де відбувається всмоктування поживних речовин, у деяких дітей розвивається синдром мальабсорбції у вигляді білково-енергетичної та полігіповітамінозних недостатності.

симптоми інтоксикації мають пряму залежність від масивності інвазії, тяжкості захворювання, його тривалості. Інтоксикація при лямбліозі може проявлятися гепатоліенальним синдромом і збільшенням периферичних лімфатичних вузлів, мигдаликів і аденоїдів. Тривала інтоксикація при лямбліозі може також привести до появи таких неврологічних симптомів, як скрип зубами (бруксизм), тики. Дія продуктів життєдіяльності лямблій може надавати гальмівну дію на центральну нервову систему і служити причиною швидкої стомлюваності, зниження працездатності, емоційного тонусу. Недарма першовідкривач цього патогенного найпростішого Д. Ф. Лямбль назвав його -паразит туги і печалі-.

алергічні прояви на шкірі, а також з боку респіраторного, шлунково-кишкового тракту і крові можуть виявлятися при будь-якій формі лямбліозу незалежно від тяжкості та гостроти процесу. Давно відомо, що у відповідь на впровадження паразита підвищується рівень IgE і рівень еозинофілів в периферичної крові - гіперпродукція IgE і еозинофілія є найдавнішими филогенетическими способами антипаразитарной захисту. Саме цим можна пояснити добре відомий клініцистам факт, що паразитози підсилюють алергічні ознаки у дітей з атопією і іншими формами алергічних проявів.

Слід зазначити, що діагностика лямбліозу утруднена в зв'язку з відсутністю патогномоничной симптоматики, а сам лямбліоз або нашаровується на інші захворювання, або все клінічні прояви цієї паразитарної інфекції пояснюються іншими різними причинами .

За даними літератури, імунологічні методи, наприклад визначення антитіл до лямблій в сироватці крові, мають високу чутливість і специфічність.

Виявлення специфічних IgM та IgG до антигенів лямблій методом иммунофлюоресцентного аналізу (ІФА) можливо з 12-14-го дня захворювання.

Після санації IgM швидко зникають. Їх виявлення свідчить про захворювання лямбліоз, IgG зберігаються до 2 міс після санації.

Однак поки патогенні властивості паразита недостатньо вивчені, зокрема не ідентифіковані лямбліозний токсини, представляється передчасним покладатися в діагностиці лямбліозу тільки на результати імунологічного дослідження.

Тому відсутність специфічних імуноглобулінів у дітей з повторним виявленням цист лямблій є поганим прогностичним ознакою і вимагає від лікаря застосування індивідуальних схем лікування. Досить часто антитіла до лямблій не виявляються у дітей з лімфатико-гіпопластичним діатезом.

В сучасних умовах діагностика лямбліозу здійснюється рутинним методом мікроскопії фекалій, однак цей метод в значній мірі суб'єктивний, багато що залежить від правильності проведення всіх етапів дослідження.

Не завжди зразки калу доставляються в лабораторію -теплимі-, що пояснюється особливостями роботи з дитячим контингентом: дитина не може спорожняти кишечник за наказом. Це перешкода може бути подолано завдяки використанню консервують розчинів, таких, як феноло-формалінова суміш - реактив Борроуза.

Також велике значення має правильне приготування препарату для мікроскопії. Матеріал повинен наноситися на скло тонким, прозорим шаром, інакше цисти лямблій дуже важко розглянути в товщі детриту. Мікроскопію слід здійснювати відразу ж після приготування препарату.

В умовах in vitro цисти можуть змінити свою форму - -с'ежіться-, оболонка їх стає нерівною, зливається з детритом, що значно ускладнює ідентифікацію.

Існує ще одне -естественное- перешкоду, що утрудняє діагностику лямбліозу, - -феномена переривчастого цістовиделенія-. Дитина, заражений лямбліоз, виділяє цисти не кожен день - інтервал у виділенні цист становить 8-14 днів, для лабораторного підтвердження діагнозу слід проявити певну наполегливість. Рекомендується повторна багаторазова мікроскопія фекалій.

Відомо, що створення несприятливих умов сприяє цістірованію і виділенню цист. Було відзначено, що при призначенні жовчогінних і протилямбліозних препаратів цисти виявляються значно частіше.

Як засоби -провокаціі- використовуються різні препарати з урахуванням віку дитини, виразності клінічних проявів та наявності супутніх показань: настій кукурудзяних рилець, гомеопатичний препарат холевой, макмірор, фуразолідон, метронідазол. При одноразовому обстеженні цисти лямблій були виявлені у 92,5% дітей, у яких клінічно був запідозрений лямбліоз. Таким чином, виконання простих правил дозволяє поліпшити діагностику лямбліозу.

Ще більшої наполегливості потрібно при лікуванні лямбліозу. При призначенні антипротозойних препаратів слід пам'ятати, що терапія цієї інфекції має на меті не стільки повної ерадикації лямблій з кишечника, скільки зменшення клінічних проявів інтоксикаційного, гастроинтестинального і алергічного синдромів.

Ефективність застосування протилямбліозних препаратів для зменшення клінічних проявів алергічного синдрому досить виражена. Використовуючи в якості стартової терапії макмірор або метронідазол, ми відзначали клінічне поліпшення протягом перших 7-10 днів. У 85% дітей з атопічний дерматит зазначалося ослаблення шкірних проявів, явища бронхіальної обструкції зникли або скоротилися у 86% дітей: зникли задишка і подовження видиху, пом'якшав кашель, явища алергічного кон'юнктивіту зменшилися у всіх дітей.

Позитивний ефект спостерігався як при призначенні Макмірора, так і при призначенні метронідазолу. На відміну від метронідазолу і фуразолидона, в елімінації яких бере участь печінка, макмірор практично повністю виводиться нирками, і при цьому не зачіпаються дезінтоксикаційні резерви печінки.

Слід пам'ятати, що при призначенні медикаментозних препаратів, ефективних щодо Lamblia intestinalis, таких, як метронідазол і фуразолідон, на другий-третій день лікування може настати погіршення самопочуття дитини у вигляді нудоти, блювоти, свербіння, висипань на шкірі. Під впливом лікування продукти масивного розпаду паразита всмоктуються в кров і стають причиною посилення інтоксикації і сенсибілізації організму. Накопичення продуктів розпаду паразитів в кишечнику сприяє зміні рН внутрішнього середовища і розвитку дисбактеріозу. Ця реакція носить назву реакції Яриш-Гейксгеймера, як правило, вона, триває не довше 5-7 днів. Для зменшення її проявів протягом курсу лікування 1-2 рази на тиждень рекомендується проводити тюбажи з осмотическими проносними - 25-30% розчином сульфату магнію, сорбітом, ксилітом у дітей старше 5-7 років. Осмотические проносні перешкоджають всмоктуванню продуктів розпаду паразитів і послаблюють реакцію Яриш-Гейксгеймера.

Через небезпеку посилення інтоксикації в перші дні лікування недоцільно застосовувати протилямбліозні препарати короткими курсами. Тривалість прийому протилямбліозних препаратів 5-7 днів не призводить до ерадикації паразита, після відміни препарату клінічні прояви захворювання поновлюються, і в результаті такої курс може не привести до клінічного поліпшення.

Зменшенню проявів реакції Яриш-Гейксгеймера також сприяє призначення препаратів системної ензимотерапії, зокрема вобензиму, що представляє собою комплекс високоактивних ферментів рослинного і тваринного походження. Препарат зазвичай призначається по 3-5 драже 3 рази / добу за 40 хв до їди, починаючи з другого 10-денного курсу лікування Макмірор або метронідазолом, на весь період проведення основного і противорецидивного курсів.

Слід зазначити, що, по-перше, в умовах поглиблення мікробіоценотіческого дисбалансу кишечника наростаючий ендо- та екзотоксікоз призводить до сенсибілізації організму і створює ризик виникнення і розвитку харчової алергії (Мал .). Пряме системне і місцеве участь Поліферментні препаратів в метаболізмі і всмоктування токсинів і сенсітінов істотно покращує цю ситуацію.

По-друге, рослинні компоненти препарату (папаїн і бромелаин) активні в товстій кишці, де рН середовища зміщений в кислу сторону. Тим самим забезпечується глибокий протеолиз білків і глікопротеїдів, що, мабуть, позбавляє умовно-патогенні (і патогенні) мікроби-ауксотрофи чинників зростання і харчових субстратів, в той час як невибагливі компоненти нормальної, збалансованої мікробіоценотіческой системи кишечника (наприклад, мікроби-сахаролітікі ) не потребують білках для своєї життєдіяльності.

По-третє, імуномодулюючі властивості Поліферментні препарату, перш за все стимуляція макрофагів, дозволяють протистояти антигенної гіперстимуляції з подальшим виснаженням місцевого імунітету .

Узагальнивши досвід спостереження більш ніж 400 хворих з лямбліоз, ми вважаємо, що для отримання максимального ефекту доцільно призначати протилямбліозних препарат двома 10-денними курсами з 5-денною перервою між ними.

За цей час ми спостерігали зменшення клінічних проявів з боку шлунково-кишкового тракту більш ніж у 95% дітей і стійке зменшення алергічних проявів (шкірних, респіраторних і т. Д.) Більш ніж у 80% дітей.

Проведений курс лікування не завжди призводить до ерадикації паразита, ми виявляли цисти лямблій в калі на 20-25-й день лікування Макмірор і метронідазолом. У контрольних аналізах цисти лямблій виявляються набагато легше, ніж до лікування, навіть при повному клінічному благополуччі. По всій видимості, цей феномен пов'язаний з тим, що в процесі лікування підвищуються імунологічні властивості організму, що сприяє -ізгнанію- лямблій.

При лікуванні від лямбліозу зберігається високий ризик повторного зараження, так як, по-перше, поширеність цієї інфекції в популяції досить велика, по-друге, все дослідники одностайно визнають можливість повторного зараження. У багатьох пацієнтів ми спостерігали повернення клінічних проявів протягом найближчих тижнів і місяців.

З іншого боку, відсутність цист ляблій в калі не може служити критерієм успішного лікування. Головний показник одужання - зникнення клінічних симптомів: припинення болю в животі, відновлення маси тіла, очищення мови, ліквідація шкірних проявів, нормалізація стільця і ​​розмірів печінки.

Збільшення розмірів печінки є одним з найдинамічніших симптомів лямблиозной інтоксикації. У переважної більшості хворих безболісний і еластичний край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 1 - 4 см. На 5-7-й день від початку лікування розміри печінки зазвичай нормалізуються (т. Е. Край печінки пальпується по краю реберної дуги). Якщо в процесі лікування не вдалося домогтися ерадикації паразита, збільшення розмірів печінки відбувається через 9-14 днів після закінчення курсу лікування. В цьому випадку показані повторні протирецидивні курси: одноразовий прийом метронідазолу у віковому дозуванні на ніч, вранці тюбаж з осмотичним проносним. Як правило, проводиться не менше 4-6 протирецидивних курсів. За даний період часу вдається добитися стійкого зменшення алергічних проявів більш ніж у 90% хворих.

Діти, у яких методом копроскопіі неодноразово виявляються цисти лямблій, а імунологічне дослідження (ІФА) не виявляються антитіл до лямблій (т. Е. Гуморальна захист проти паразита неефективна), складають особливу групу, що потребує проведення імунокорекції, яку ми здійснювали препаратом вобензим. Наш вибір був обумовлений ще й тим, що у багатьох хворих лямбліоз - і дітей, і дорослих - відзначалися різні прояви синдрому мальдигестии - порушення травлення в тонкій кишці.

Під нашим спостереженням перебувало 27 дітей у віці від 1 року. У клінічній картині переважали: синдром мальдигестии і мальабсорбції з відставанням у фізичному розвитку у всіх дітей, виражений абдомінальний больовий синдром - у 23 дітей. Всі діти отримали традиційні препарати макмірор і метронідазол двома повторними курсами по 10 днів і протирецидивні курси тинідазолом. Починаючи з другого 10-денного курсу Макмірора, 20 дітям був призначений вобензим протягом 2-3 міс. Діти отримували препарат з розрахунку 1 таблетка на 5 кг маси на добу. У групі дітей, які отримували вобензим протягом 2-3 міс, відновлення маси тіла відбулося у 17 дітей, абдомінальний больовий синдром зменшився у 16 ​​з 17. Кількість протирецидивних курсів тинідазолом було скорочено до 2. У групі дітей, які отримали лікування тільки протилямбліозних препаратами за той же період, больовий синдром зменшився у 4 з 6, а повне відновлення маси тіла відбулося у 3 дітей. У цій групі було потрібно провести 4 протирецидивних курсу тинідазолом. Застосування вобензиму дозволило швидше досягти відновлення маси тіла, зменшення больового синдрому і скоротити кількість протирецидивних курсів тинідазолом .

Для закріплення позитивного ефекту лікування широко використовуються лікарські трави з регенерує, епітелізірующім, протизапальну, жовчогінну та обволікаючу дію. У літній період часу показана курортотерапія: морські купання, сонячні та повітряні ванни. При досягненні клінічної ремісії захворювання діти продовжували перебувати під наглядом і при повторній появі типових симптомів захворювання отримували протирецидивні курси Макмірора. Такий порядок ведення хворих лямбліоз дозволив подовжити клінічну ремісію у дітей до 6 років з атопічний дерматит і респіраторними аллергозами.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

Т. Ю. Бандурина,кандидат медичних наук, доцент
Г. Ю. Кнорринг,кандидат медичних наук
МАПО, Харків

додатки