Традиційно одним з перших методів лікування гіперпластичних процесів ендометрія є лікувально-діагностичне вишкрібання слизової матки з наступною гормонотерапією.

Призначення гормонотерапії в репродуктивному періоді передбачає усунення ановуляції, встановлення циклічної секреторної трансформації ендометрія і відновлення репродуктивної функції. У пре- і постменопаузі прагнуть до досягнення стійкої аменореї і атрофії ендометрія.

В цілому лікування гіперпластичних процесів ендометрія передбачає дотримання трьох основних принципів:

1) зупинка кровотечі,

2) відновлення менструальної функції в репродуктивному періоді або стійкою менопаузи в більш старшому віці,

3) профілактика рецидивів захворювання.

В даний час для гормонального впливу на гіперплазований ендометрій застосовуються, головним чином, прогестагени, молочних залоз і позаматкової препарати, антіестрогени і антігонадотропіни.

Прогестагени пригнічують продукцію лютеїнізуючого гормону, не впливаючи на рівень фолікулостимулюючого гонадотропіну. У той же час вважається, що синтетичні гестагени діють не безпосередньо на аденогіпофіз, а керують виробленням гіпоталамусом рилізинг-факторів. Відносно ендометрія слід зазначити, що вплив синтетичних прогестагенів на ці структури визначається типом хімічної речовини. Зокрема, деривати 19-нортестостерона (норетистерон, лінестренол, дидрогестерон) роблять неоднаковий вплив на різні компоненти ендометріальною тканини: строма різко васкулярізіруется, стає набряклою і набуває ознак децидуальної трансформації, навпаки, залози атрофуються і втрачають секреторну здатність. Прогестагени активно зв'язуються з естроген-і прогестерон-зв'язують рецепторами в тканинах-мішенях, вивільняючи при цьому рецептори до андрогенів, т. Е. Мають пряму антиестрогенну і антіпрогестероновим дією.

Особливе місце серед штучних прогестинів займає гестринон - 19-норстероидов, за хімічною структурою ідентичний природним стероїдів. Гестринон - норстероидов-третє покоління-- володіє не тільки антігестагенним, але і антиестрогенну, антигонадотропну і антиандрогенною дією. Антипрогестероновий ефект гестринона полягає в блокаді взаємозв'язків між ендогенних прогестероном і прогестерон-зв'язують рецепторами в тканинах, так як вплив його здійснюється переважно через рецептори до прогестерону, в яких і здійснюється блокада, т. Е. Гестринон має пряму антіпрогестероновим ефектом.

На периферичному рівні гестринон пригнічує ріст фолікулів, що, природно, призводить до пригнічення синтезу естрогенів. Відносно андроген-зв'язуючих рецепторів гестринон виступає як агоніст, порушуючи взаємодію в системі андрогени - рецептори. Як антігонадотропін гестринон пригнічує пікові викиди фолликулостимулирующего і лютеїнізуючого гормонів, однак їх базальна секреція протягом менструального циклу не змінюється. Таким чином, гестринон повністю блокує стимуляцію ендометрію, викликаючи в них атрофічні процеси і, як їх наслідок, псевдоменопаузу.

Якщо «чисті» гестагени - прогестагени - головним чином застосовують для лікування гіперпластичних процесів ендометрія в пременопаузальном періоді, то в репродуктивному віці частіше використовують комбіновані з'єднання - естроген-гестагенні препарати або так звані комбіновані оральні контрацептиви (КОК).

Як естрогенного компонента найбільш часто вживаються етинілестрадіол, рідше - местранол (останній в організмі частково трансформується в етинілестрадіол). За активністю етинілестрадіол незначно перевершує местранол. Прогестагенів компонент представлений похідними 19-нортестостерона: норетінодрел (1 покоління), норетистерон, етінодіола диацетат, лінестренол, левоноргестрел, норгестрел (2 покоління), дезогестрел, гестоден, норгестимат (3 покоління), і похідними 17-а-гидроксипрогестерона - медроксипрогестерона ацетат. Норетінодрел і етінодіола диацетат перетворюються в організмі в норетистерон. Прогестероновая активність левоноргестрелу і норгестрела в 10 разів вище в порівнянні з норетінодрел і етінодіола діацетат.

Нові деривати 19-норстероидов, прогестагени третього покоління - гестоден, дезогестрел і норгестимат - хімічно близькі до левоноргестрелу, але мають більш виражене селективну дію на рецептори прогестерону, пригнічуючи овуляцію в менших дозах, ніж левоноргестрел, норетистерон і норетінодрел. Андрогенна активність прогестагенів третього покоління значно знижена в порівнянні з левоноргестрелу і, отже, характеризується більш низькою частотою побічних реакцій андрогенного типу.

Залежно від виду та дози естрогену і прогестогену КОК володіють переважно естрогенним, гестагенових, андрогенну або анаболічнимдією. Вплив КОК на репродуктивну систему в цілому полягає в наступному:

  • гіпоталамус-гіпофіз: рівень ЛГ і ФСГ знижується до значень, що відповідають ранньої фолликулиновой фазі менструального циклу, предовуляторние піки відсутні,
  • яєчники зменшуються в розмірах вже в перші 6 місяців прийому препаратів, макроструктура їх відповідає періоду постменопаузи, гістостроеніе яєчників характеризується наявністю атретіческіх фолікулів і розвитком фіброзних змін строми, відзначається порушення відповідної реакції яєчників на введення екзогенних гонадотропінів,
  • ендометрій: в слизової тіла матки відбувається швидка регресія проліферативних змін і передчасне (10 день циклу) розвиток неповноцінних секреторних перетворень, набряк строми з децидуальної трансформацією, ступінь якої варіює залежно від дози прогестагенів компонента, при тривалому прийомі КОК нерідко розвивається тимчасова атрофія залоз ендометрію,
  • шийка матки: спостерігаються гіперсекреція і зміна фізико-хімічних властивостей слизу цервікального каналу (підвищується її в'язкість і волокнистість), що перешкоджають пенетрации як сперматозоїдів, так і мікроорганізмів,
  • в епітелії піхви відзначаються перетворення, відповідні лютеїнової фазі менструального циклу.

Для лікування гіперпластичних процесів ендометрія (особливо його передракових станів) нерідко використовують даназол - ізоксальное похідне 17-а-етініл тестостерону з переважним антигонадотропну дією. Фармакодинамічний ефект даназола проявляється в розвитку штучної псевдоменопаузи. Антигонадотропну дію препарату полягає в блокуванні пікових викидів фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів при збереженні їх базального рівня секреції.

Крім цього даназол пригнічує компенсаторне збільшення гонадотропінів у відповідь на викликану ним же знижену естрогенів насиченість. В організмі даназол взаємодіє з великою кількістю білків: з ензимами, які беруть участь в процесах стероїдогенезу в статевих залозах і корі надниркових залоз, з різними рецепторами (андрогенів, глюкокортикоїдів, прогестерону, в меншій мірі естрогенів), причому, щодо прогестерон-зв'язуючих рецепторів даназол володіє змішаним дією (агоніст / антагоніст), а до рецепторів андрогенів і глюкокортикоїдів виступає як агоніст. Даназол зменшує виробництво печінкою глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, а також відокремлює від нього тестостерон, збільшуючи, таким чином, концентрацію вільного тестостерону в організмі. Отже, даназол гальмує стероїдогенез в яєчниках, пов'язує андроген- і прогестерон-залежні рецептори в ендометрії і пригнічує проліферативну і секреторну активність ендометріальних залоз.

Незважаючи на успіхи гормональної терапії гіперпластичних процесів ендометрія, хірургічне втручання, як і раніше залишається провідним методом лікування атипових змін слизової тіла матки. Зокрема, традиційна тактика лікування хворих передраком ендометрія включає два етапи: на першому етапі протягом 2-3 місяців проводять гормонотерапію, спрямовану на придушення системи яєчники - ендометрій (агоністи гонадоліберину , інгібітори гонадотропінів , антіпрогестіни , антіестрогени , прогестагени) з наступним гістологічним дослідженням повного зіскрібка слизової, на другому, при відсутності клінічного і / або морфологічного ефекту гормонотерапії - хірургічне втручання (гістеректомія).

Більш того, Я. В. Бохман (1989) висловлюється однозначно: при атипові гіперплазії ендометрія методом вибору є оперативне лікування.

До недавнього часу основним методом хірургічного лікування хворих гіперпластичними процесами ендометрія вважалася гістеректомія. Впровадження в клінічну практику гістерорезектоскопії дозволило внести суттєві корективи в тактику лікування цих хворих. Серед переваг гістерорезектоскопії як альтернативи радикального хірургічного лікування хворих передраком ендометрія виділяють:

а) меншу травматичність,

б) більш високу економічність (зокрема, завдяки значному зниженню післяопераційного койкодня),

в) зменшення тривалості операції (середня тривалість гістеректомії становить 60 хв, в той час як тривалість резектоскопії варіює в межах 20-40 хв).

Слід зазначити, що нерідко причиною формування гіперпластичних процесів в ендометрії в постменопаузі є гіперпластичні процеси в яєчниках і / або гормонально активні пухлини. Тому у цих хворих проводять ретельне обстеження яєчників, включаючи (за необхідності) лапароскопію. Виявлення патологічної трансформації яєчників служить показанням для хірургічного втручання (видалення матки з її придатками).

Вибрані лекції з акушерства та гінекології

Під ред. А.Н. Стрижакова, А.І. Давидова, Л.Д. Белоцерковцевой